Гиповитаминоз D. Рахит. Остеомаляция

Избыточная масса тела, ожирение либо же, наоборот, недостаточность веса, всегда свидетельствуют о нарушениях в системе питания. Следовательно, нарушения эти могут быть обусловлены различными факторами. В этой статье речь пойдет как раз об одном из факторов риска ожирения – гиповитаминозе D, недостаточность которого приводит к таким заболеваниям как рахит и остеомаляция.

Рахит – заболевание раннего возраста, при котором, в связи с недостаточностью витамина D, нарушен фосфорно-кальциевый обмен, процессы костеобразования и минерализации костей, функции мускульной и нервной систем, а при тяжелых формах также и функции внутренних органов.

Остеомаляция – заболевание взрослых, эквивалентное рахиту, при котором характерным является нарушение минерализации костей. Лечится оно с помощью витамина D. Главным звеном патогенеза этих заболеваний является накопление неминерализованного органического матрикса и снижение скорости образования нормальной костной ткани. У детей (при рахите) нарушается минерализация эпифизарного хряща, потому эпифизы деформируются и утолщаются. На рентгенограммах определяется нечеткость зон предыдущего выведения известки. Кроме того нарушается минерализация компактного вещества диафизов длинных трубчатих костей, а также происходит их искривление.

У взрослых через накопление неминерализованного органического матрикса и замещения им нормальной костной ткани уменьшается прочность костей. Легкая и умеренная остеомаляция проходят почти безсимптомно, хоть и сопровождаются остеопанией. Тем не менее даже легкая остеомаляция повышает риск переломов. При тяжелой остеомаляции статические нагрузки вызывают деформацию костей, а динамические нагрузки приводят к псевдопереломам. При тяжелой остеомаляции наблюдают разные варианты деформации длинных трубчатых костей. Особенно часто встречается Х-подобная и О-подобная деформация нижней трети бедренных костей.

Характерной является боль в костях, особенно ребрах, костях таза и нижних конечностей.

Рентгенологические признаки остеомаляции: остеопания, псевдопереломы в виде светлых поперечных полос в длинных костях, костях таза и лопатках. При двухфотонний рентгеновской абсорбциометрии сказывается значительное уменьшение плотности костей. Содержание минеральных веществ в трубчатих костях может уменьшаться до 50-80%.

При тяжелой остеомаляции больные тяжело передвигаются из-за боли в костях и вследствие деформации конечностей. Отсутствие лечения или неправильное лечение остеомаляции может привести к инвалидности.

Основными причинами остеомаляции и рахита являются:
• дефицит витамина D
• нарушение метаболизма витамина D
• резистентность к витамину D
• хроническая гипофосфатемия
• врожденная или приобретенная дисфункция остеобластив

Дефицит витамина D

Дефицит витамина D без лечения может привести к всасыванию кальция, гиперпаратиреозу и остеодистрофии. Дефицит витамина D может быть следствием нарушенного всасывания жиров и жирорастворимых веществ в кишечнике или дефицита витамина D в еде. Также ухудшается всасывание кальция в кишечнике, уменьшаются уровни кальция, фосфата и 25(OH) D3 в плазме крови, увеличивается активность щелочной фосфатазы, и умеренно увеличивается уровень ПТГ в сыворотке.

Дефицит витамина D в результате заболевания желудочно-кишечного тракта

Этиология и патогенез
Умеренный или тяжелый дефицит витамина D возникает при целиакии (глютеновой энтеропатии), недостаточности надпочечных желез, обструкции желчных путей, дивертикулезии тонкой кишки, синдроме слепой кишки, после наложения анастомоза между проксимальним отделом здухвинной кишки и проксимальним отделом толстой кишка (способ лечения ожирения и гиперлипопротеидемии). Связывание пищевого кальция жирными кислотами с образованием нерастворимых комплексов еще больше уменьшает его всасывания.

Дефицит витамина D после гастректомии может быть предопределен изменениями обычного режима питания. У таких больных часто возникает остеопороз в результате хронического дефицита кальция и белка.

Лечение
Первоочередным заданием является лечение основного заболевания и нормализация всасывания жиров. Назначают внутренний эргокальциферол в дозе 50000-200000 единиц 3-7 раз в неделю. Препараты витамина D для парентерального введения не рекомендуются, поскольку их активность очень изменяется. Хорошие результаты дает назначение внутреннего введения кальцифедола в дозе 5-150 микрограмм на день. Этот препарат лучше растворяется в воде, имеет высокую активность и быстро действует. Назначают внутреннее введение карбоната кальция в дозе 1000-2000 миллиграмм на сутки в пересчете на кальций. В процессе лечения потребность организма в витамине D уменьшается, потому необходимо постоянно определять уровень кальция в плазме и суточной моче.

Дефицит витамина D в пище

Умеренный авитаминоз D может наблюдаться при хроническом недоедании (когда в организм поступает менее 79 единиц витамина D в сутки) и при недостаточной инсоляции. В этих случаях назначают эргокальциферол в дозе 50000 единиц в сутки на две недели, а затем переходить на поддерживающую дозу 400 единиц в день.

Витамин D. Нарушение метаболизма и патофизиология
Нарушение метаболизма витамина D и заболевания

Рахит – заболевание детского возраста, которое характеризуется низким уровнем кальция и фосфата в плазме крови и нарушениями минерализации костей, которое приводит к деформации костей. В основном, рахит вызывается недостаточностью витамина D.

Различают два типа наследственного витамин D-зависимого рахита.
Тип I предопределен аутосомным рецессивным геном, который детерминирует нарушения превращения 25(OH) D3 в кальцитриол.

Псевдовитамин D – дефицитный рахит

Это жидкое заболевание наследуется аутосомно-рецесивныс образом. Для него характерным является низкий уровень 1,25(OH) 2D3 при нормальном уровне кальцидиолу. Причиной считается недостаточность альфа-гидроксилазии в почечных канальцах, а это клинически проявляется как авитаминоз D.
Нарушено превращение 25(OH) D3 в 1,25(OH) 2D3, потому уровень 1,25(OH) 2D3 в плазме снижен. Витамин D-зависимый рахит типа I напоминает рахит, вызванный дефицитом витамина D в еде, однако для лечения нужны высшие дозы эргокальциферола (10000-30000 единиц в сутки).
Заболевание проявляется в виде задержки роста до двух лет и симптомами рахита. Уровни кальция и фосфатов в сыворотке крови снижены, а вот щелочной фосфатазы – повышенный уровень. Всасывание кальция в кишечнике и экскреция с мочой понижены. Из-за гипокальциемии повышается уровень ПТГ, потому с мочой выделяются и фосфаты.
Диагностические критерии:
• симптомы рахита
• уровень 25(OH) D3 в сыворотке нормальный, а уровень 1,25(OH) 2D3 пониженный
• гипокальциемия не устраняется обычными дозами холекальциферола (400-1000 единиц в день) или эргокальциферола (3000-5000 единиц в день)

Лечение
Для лечения успешно используют кальцитриол в дозе 0,5-3 мкг в сутки. Кальцитриол быстро возобновляет нормальные уровни электролитов, структуру и рост костей. Препараты кальция и фосфатов как правило не нужны.
Тип II представляет собой аутосомный рецессивный дефект, при котором, очевидно, отсутствуют рецепторы кальцитриола.

Рахит витамина D – тип II
Витамин D типа II наследуется аутосомно-рецесивным образом и проявляется у детей рахитом, а у взрослых - остеомаляцией. Описаны нерегулярная и семейная формы. Причина заболевания – нарушение взаимодействия рецепторов 1,25(OH) 2D3 с 1,25(OH) 2D3 в клетках-мишенях, потому это заболевание также называют наследственным 1,25(OH) 2D3-резистентным рахитом. Нарушение взаимодействия может быть вызвано отсутствием рецепторов или дефектами гормоносвязующего или Днк-связующего доменов рецептора. Уровень 25(OH) D3 в сыворотке повышен в 5-50 раз. В некоторых случаях наблюдается аллопеция (резкое патологическое поредение или полное выпадение волос, возникающее, как правило, на определенном участке головы или по всей ее поверхности, а также на других волосистых частях тела (туловище, конечности)).

Симптомы
Гипокальциемия (генерализованное нарушение метаболизма костей), гипофосфатемия (пониженное содержание неорганических соединений фосфора в сыворотке крови), вторичный гиперпаратиреоз, повышенный уровень 1,25(OH) 2D3 в сыворотке крови.
Встречается тяжелый кариес и гипоплазия зубов, нарушение роста волос на голове и туловище. Болезнь часто встречается в семьях, где распространены браки между близкими родственниками, и поражает оба пола, что свидетельствует об аутосомно-рецессивном характере наследования.
Лечение кальцитриолом обычно неэффективно, даже при назначении очень высоких доз. Было обнаружено, что резистентность до 1,25(OH) 2D3 может быть предопределена полным отсутствием рецепторов гормона и дефектами гормоносвязующего или Днк-связующего доменов рецептора. Для лечения метаболических нарушений и поражений костей применяют кальцитриол в больших дозах (5-30 мкг в сутки внутреннее применение) и препараты кальция. Можно применять вместе с препаратами кальция высокие дозы эргокальциферола (40000-80000 единиц в сутки внутренне).
Однако, встречались случаи резистентности даже к высоким дозам кальцитриола.

Для этого заболевания характерными являются признаки остеомаляции, иногда аллопеция. Уровень 25(OH) D3 в сыворотке нормальный. Уровень 25(OH) D3 в сыворотке повышенный.
У взрослых недостаточность витамина D вызывает остеомаляцию. При этом наблюдается уменьшение всасывания как кальция и фосфата, так и уровня всех этих ионов во внутриклеточной жидкости. В результате подобного процесса нарушается минерализация остеоида и формирования костей. Такая недостаточная минерализация костей предопределяет их структурную слабость. В случае, когда значительная часть паренхимы почек потеряна или повреждена патологическим процессом, образование кальцитриола уменьшается и, соответственно, уменьшается всасывание кальция.
Этому способствует интенсивное обновление костей и их структурные изменения. Развиваются симптомы заболевания. Своевременное, на ранней стадии, лечение витамином D позволяет ослабить проявления болезни.

Нарушение метаболизма витамина D и противосудорожная терапия

У больных, которые употребляют недостаточное количество витамина D и мало бывают на свежем воздухе, рахит и остеомаляция могут быть вызваны длительным лечением противосудорожными средствами, особенно фенобарбиталом и фенитоином. Эти препараты усиливают расписание витамина D в печени и экскрецию его активных метаболитив с желчью. Кроме того фенитоин подавляет всасывание кальция в кишечнике и активность остеобластов. Нередко на фоне лечения противосудорожными средствами значительно снижается уровень 25(OH) D3 в плазме крови и экскреция кальция. Замечены также другие биохимические признаки дефицита витамина D. В тяжелых случаях назначают эргокальциферол внутренне, 4000-20000 единиц в сутки, и кальций внутренне, 1000-1500 миллиграмм в сутки. Иногда такое лечение необходимо продолжать на протяжении 6 месяцев, или даже больше.

С профилактической целью назначают 800-1000 единиц на время эргокальциферола или холекальциферола (2-3 таблетки поливитаминов).
Нарушение мебаболизма витамина D и паранеоплатическая остеомаляция

Некоторые опухоли мезенхимного происхождения вызывают остеомаляцию в сочетании с гипофосфатемией. Эти опухоли обычно доброкачественные. С 90-х годов ХХ века этот паранеопластический синдром встречается все чаще. Он возникает при доброкачественных новообразованиях мезенхимного происхождения, но может наблюдаться также при злокачественных новообразованиях. Гипофосфатемия предопределена уменьшением реабсорбции фосфата в почках. Уровни кальция, ПТГ и 25(OH) D3 в сыворотке крови нормальные, а уровень 1,25(OH) 2D3 значительно уменьшенный.
Потому допускают, что опухоли секретируют вещества, которые подавляют образование 1,25(OH) 2D3 в почках. Назначение кальцитриола внутренне в дозе 0,5-1,5 микрограмм в сутки устраняет биохимические нарушения и тормозит остеомаляцию. После вылечивания опухоли остеомаляция исчезает. Остеомаляция бывает также при раке предстательной железы и миеломной болезни. В последнем случае усиления экскреции фосфата предопределено нарушением его реабсорбции в проксимальних почечных канальцах (синдром Фанкони).

Описаны следующие опухоли, которые вызывают паранеопластичну остеомаляцию:
• злокачественные и доброкачественные мезенхимоми
• фибромы с окостенением и без
• гемангиомы
• гигантоклитинни остеоидные остеомы
• невромы
• нейрофибромы
• рак предстательной железы

Патогенез. Опухоль образует вещества, которые подавляют транспорт фосфата и синтез 1,25(OH) 2D3 в проксимальных канальцах.
Клиническая картина и биохимические признаки. Боль в костях, патологические переломы и псевдопереломы, гипофосфатемия, нормокальциемия (иногда гипокальциемия) на фоне повышенной активности щелочной фосфатазы. Уровень 1,25(OH) 2D3 в сыворотке крови понижен, по сравнению со степенью гипофосфатемии. Усилена экскреция фосфата. Отношение максимальной канальцевой реабсорбции к скорости клубочковой фильтрации уменьшено.

Лечение. После удаления опухоли признаки паранеопластичной остеомаляции всегда исчезают. К операции почти у всех больных наблюдается резистентность к витамину D. Если операция противопоказана или невозможна, назначают препараты фосфора и кальцитриол. Такое лечение позволяет достичь уменьшения боли и устранения остеомаляции у многих больных с неоперабельными опухолями.

Гипокальциемия при нарушениях метаболизма витамина D

Гипокальциемия может развиваться при первичных или вторичных нарушениях метаболизма витамина D. Непосредственной причиной гипокальциемии может быть недостаточность всасывания кальция, фосфора, магния или заболеваний костей, которые вызваны авитаминозом D, в том числе рахит и остеомаляция. Если остеомаляция предопределена приобретенной резистентностью к ПТГ (например при почечной остеодистрофии), то гипокальциемия сопровождается повышением уровня ПТГ, то есть вторичным гиперпаратиреозом. Вторичный гиперпаратиреоз может наблюдаться в случаях, когда витамин D не стимулирует или недостаточно стимулирует резорбцию костной ткани. При заболеваниях костей, вызванных дефицитом витамина D, всегда наблюдается гипофосфатемия, что отличает их вот гипопаратиреозу и нарушений, предопределенных резистентностью к ПТГ.

Кальцитриол нарушения метаболизма

Было установлено, что нередко авитаминоз D встречается у наклонных и малоподвижных людей, которые получают недостаточно холекальциферола и эргокальциферола с едой и мало бывают на открытом воздухе. В некоторых странах авитаминоз предопределен уменьшенной инсоляцией или национальными особенностями одежды.
Метаболизм любых производных витамина D, в частности, холекальциферола и эргокальциферола оценивают по концентрации 25(OH) D3 в плазме. При дефиците холекальциферола и эргокальциферола концентрация 25(OH) D3 бывает очень низкой. Наиболее частые причины нарушения метаболизма 25(OH) D3 это
• заболевание печени и заболевание желчных путей
• лекарственные средства, которые нарушают метаболизм холекальциферола и лекарственные средства, которые нарушают метаболизм эргокальциферола в печени
• заболевание кишечника с нарушениями всасывания холекальциферола или эргокальциферола, их транспортировка к печени
• заболевания, которые сопровождаются потерей транспортного белка, или связанных с белком производных витамина D
Во всех этих случаях уровень 25(OH) D3 обычно понижен, тогда как уровень 1,25(OH) 2D3 в сыворотке крови может быть нормальным, пониженным или повышенным. Потому нормальный или повышенный уровень 1,25(OH) 2D3 не исключают авитаминоз D. Однако при гипопаратиреози и разных формах псевдогипопаратиреозу уровень 1,25(OH) 2D3 уменьшается, что приводит к уменьшению всасывания кальция в кишечнике. Потому гипокальциемия, поражение костей при гипопаратиреози и псевдогипопаратиреози поддаются заместительному лечению витамином D. При хронической почечной недостаточности синтез 1,25(OH) 2D3 в канальцах постепенно уменьшается. Поскольку 1,25(OH) 2D3 синтезируется только в почках, то возникает почечная остеодистрофия.

Кальцидиол нарушения метаболизма

Нарушение метаболизма кальцидиолу при заболеваниях печени
При паренхиматозных заболеваниях печени (алкогольный гепатит, хронический активный гепатит, хронический автоиммунный гепатит, алкогольный цирроз печени) уровень 25(OH) D3 может быть понижен через нарушение его синтеза с холекальциферолом и эргокальциферолом в печени. С помощью экспираторной пробы с C-аминопирином доказано, что метаболизм 25(OH) D3 испытывает изменения при нарушениях функций печени. Симптомы дефицита 25(OH) D3, предопределенного паренхиматозными заболеваниями печени, обычно проявляются при недостаточном питании.
Нарушение метаболизмакальцидиола при заболеваниях желчных путей
Холестатичные заболевания, особенно первичный билиарный цирроз, сопровождаются поражением костей, например, остеомаляцией. При этом, как правило, присутствует резистентность к обычным дозам витамина D. Потому считается, что в патогенезе поражения костей при холестатичных заболеваниях основную роль играет не дефицит витамина D, а какие-то другие факторы.
Нарушение метаболизма калицидиола при синдроме нарушенного всасывания

Дефицит витамина D предопределен нарушением всасывания жирорастворимых веществ и нарушением кишечно-печеночного круговорота метаболитов витамина D, особенно 25(OH) D3. Такие нарушения характерны для болезни Кроне, язвенного энтерита и могут возникать после хирургического вмешательства – резекции желудка, наложения анастомоза между проксимальным отделом толстой кишки (хирургический способ лечения гиперлипопротеидемии).

Нарушения метаболизма кальцидиола при потере траспортного белка

Метаболиты витамина D транспортируются кровью преимущественно в связанной с белками форме. Потеря белка при энтеропатиях и нефротичном синдроме часто сопровождается снижением уровня 25(OH) D3. Потому энтеропатии и нефротичный синдром могут сопровождаться метаболическими болезнями костей. Нужно помнить, что вторичные нарушения метаболизма витамина D могут совмещаться с первичным авитаминозом D.

Нарушение метаболизма кальцидиола при применении лекарств

Противосудорожные препараты, такие как фенобарбитал и фенитоин, убыстряют превращение 25(OH) D3 в печенке в неактивные метаболити и тем самым уменьшают уровень 25(OH) D3 в сыворотке. При длительном применение эти препараты могут вызывать рахит или остеомаляцию. Для профилактики и лечения применяют инсоляцию или назначают умеренные дозы витамина D (1000-3000 единиц на сутки).
Витамин D-резистентный рахит – общее название группы заболеваний, предопределенных нарушениями мембранной транспортировки фосфата, в первую очередь нарушение реабсорбции фосфата в почечных канальцах. Витамин D-резистентный рахит – наиболее распространена разновидность неусложненного рахита во многих странах.
У взрослых заболевания этой группы проявляются остеомаляцией. Известны семейные и спорадические варианты витамин D-резистентного рахита.

Общие биохимические признаки разных форм витамин D-резистентного рахита это гипофосфатемия, нормокальциемия, нормальный уровень ПТГ, относительное (в сравнении с уровнем фосфора в крови) увеличение экскреции фосфата. Отношение максимальной канальцевой реабсорбции фосфата к скорости клубочковой фильтрации уменьшено. Уровень 25(OH) D3 в сыворотке нормальный, уровень 1,25(OH) 2D3 нормальный или немного уменьшенный. Иногда встречается селективная аминоацидурия.
Для лечения всех форм витамин D-резистентного рахита применяют препараты фосфора и витамин D. Для длительной поддержки нормального уровня фосфора используют фосфат калию или комбинированные препараты фосфата калию и фосфату натрия. Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают внутренне детям по 60-90 мг на кг на сутки, взрослым до 4 г на сутки в несколько приемов.
Кальцитриол назначают внутренне по 0,5-1 мкг в сутки.

Миопатия при авитаминозе D

Из всех авитаминозов миопатия характерна лишь для авитаминоза D. Хроническую мускульную слабость вызывает авитаминоз D любого происхождения: недостаточность употребления, неполноценное всасывание, нарушение метаболизма (например при болезнях почек). Болезнь вызвана поражением костей (остеомаляцией).

Рахит у детей

На начальной стадии дефицита витамина D у детей до года наблюдается снижение аппетита, повышена потливость (особенно ладошек, стоп и волосистой части головы), обеспокоенность, повышена возбудимость, ухудшение сна, облысение затылка. Эти признаки могут заметить родители, а врач, осматривая ребенка, также обратит внимание на податливость (размягчение) краев большого темечка, снижения мускульного тонуса.

Если во время появления начальных признаков рахита не принять мер профилактики и лечения, через несколько недель разовьется следующая стадия - период разгара. Ей характерны костные деформации: изменение формы черепа (сплощення затылка, удлинения черепа, появление лобовых горбов), деформация грудной клетки (западание - "грудь сапожника", выпячивание ли - "куриная грудь"), искривления костей ног (особенно, если малыш уже ходит) Х- или О-подибной формы, также происходит сужение таза, появляются костные наросты в виде "браслетов", "нитей жемчуг", "рахитических четок", что хорошо видно при рентгенологическом обследовании.

Кроме костных деформаций, в случаях рахита, замедляется рост зубов, происходят серьезные нарушения функционирования разных органов: изменения в роботе сердца и легких, дисфункция желудочно-кишечного тракта (закрепи), сосудисто-вегетативные проявления (выражена потливость, мраморный оттенок кожи). Деть с рахитом в стадии разгара начинают отставать в развитии.

В какой-то момент признаки разгара рахита проходят, ребенок чувствует себя лучше, но последствия перенесенной болезни могут остаться на всю жизнь в виде деформированных костей: кривые ноги, изменена форма черепа, узкий неправильной формы таз, что для девочек - будущих мам - опасное осложнениями во время беременности и родов. Кроме того, дети, которые перенесли рахит в стадии разгара, склонные к развитию хронических заболеваний или же часто болеют.

Именно поэтому не нужно доводить ситуацию до разгара рахита, а заниматься профилактикой болезни к появлению ее признаков.

Для профилактики рахита пытайтесь кормить ребенка грудью хотя бы до полугода. Давайте ему для профилактики витамин D3. Но в этих случаях необходимо, чтобы за малышом вел наблюдение участковый педиатр, поскольку избыток витамина D3 может навредить здоровью ребенка (затормозить рост).

 

Автор: Главный Редактор | Добавлено: 2008-07-07, 3:31
Опубликовано в Болезни