Трофические язвы нижних конечностей

Сильная степень ожирения (при данном заболевании, в частности, дело касается толстых ног) является значительным фактором риска образования трофических язв нижних конечностей. Тучных пациентов врачи изначально заставляют похудеть, хоть немного. Делается это в связи с тем, что у них при основном лечении бинты, которыми обычно обматывают зоны язв, сползают и не обеспечивают компрессии. Помимо этого, у пациентов с ожирением усложнена локализация недостаточных перфорантных вен. Единственное исключение из этого правила врачи делают тем больным, у кого имеются варикозные язвы. В этой статье речь пойдет о трофических язвах, их симптомах и видах, а также возможных методах лечения.

Трофическая язва — это хронический дефект кожных покровов, который не имеет тенденции к спонтанному заживлению. Ее типичная локализация — голень и тыльная поверхность стопы. Заболевание чаще всего случается среди пациентов в возрасте свыше 50 лет и является существенной социальной и экономической проблемой, поскольку приводит к инвалидности людей старшего возраста. Трофические язвы возникают в четыре раза чаще у женщин.

В подавляющем большинстве случаев появление трофических язв предопределено патологией вен или явным ее преобладанием при смешанной этиологии (70%); язвы артериальной системы (или с явным преобладанием артериального компонента) случаются в 20% случаев. Лишь у 10% пациентов трофические язвы имеют другую этиологию.

Трофические язвы венозной этиологии

Трофические язвы образовываются на поздних стадиях эссенциальной (первичной) или пост тромботической венозной недостаточности. При эсенциальной венозной недостаточности врожденные дефекты или внешние факторы приводят к повреждению сосудистой стенки и венозных клапанов с появлением первичных варикозных узлов, недостаточности функции клапанов и рефлюкса. При пост тромботической венозной недостаточности рефлюкс и вторичное варикозное расширение вен способствуют окклюзии и разрушению клапанов глубоких вен нижних конечностей.

В обоих случаях возникает венозная гипертензия — давление крови в венах, которое достигает максимальных цифр в вертикальном положении тела, не компенсируется работой мышц во время хождения, как это происходит у здоровых людей. Следствием венозной гипертензии является расстройствами микроциркуляции, особенно в перималеолярной (вокруг косточки) зоне, и образование язв.

Механизм возникновения расстройств микроциркуляции при венозной гипертензии изучен недостаточно хорошо. Относительно этого выдвинуто несколько гипотез:

♦ замедление кровообращения в микроциркуляторном русле способствует активации лейкоцитов, при контакте которых с эндотелием высвобождаются цитокины, лейкотриены, протеолитические ферменты и свободные радикалы, которые разрушают ткани;

♦ перерастяжение капилляров способствует пропитке фибриногена и образованию вокруг сосудов фибриновых муфт, которые препятствуют проникновению в окружающие ткани кислорода и питательных веществ, что и является причиной появления язв;

♦ инактивация факторов роста, ответственных за поддержку целостности тканей;

♦ объединение капиллярной сетки, которая приводит к локальной ишемии и формированию трофических язв.

Трофические язвы венозной этиологии чаще всего образуются у женщин в возрасте старше 50 лет как осложнение поздних стадий эсенциальной недостаточности вен или окклюзии глубоких венозных стволов. Венозный рефлюкс вызывает сначала транзиторную гипертензию в венах нижней конечности, и только в дальнейшем — расстройства микроциркуляции и появление трофических язв. Трофические язвы артериальной этиологии являются осложнением хронической облитерирующей ангиопатии нижних конечностей, которая чаще всего возникает как следствие атеросклероза при сахарном диабете. Язвы локализируются на стопе. Их следует дифференцировать с некротическим ангиодермитом, связанным с поражением артериол.

Диагностика

Клинические симптомы

Анамнез. Следует обратить внимание на давность варикозного расширения вен, применяемые в прошлом методы лечения, был ли перенесен флеботромбоз. Ряд симптомов свидетельствует о расстройствах функций нижних конечностей (например, тяжесть в ногах). Расспрашивают о начале образование язвы (спонтанный или после микротравмы), но часто обнаруживают симптомы, предопределенные артериальной патологией (перемежающаяся хромота).
Обзор. Определяют локализацию язвы, ее размеры, форму, особенности дна и краев.

Так называемые “варикозные” язвы (при эсенциальной венозной недостаточности) образовываются преимущественно на внутренней поверхности голени в перималеолярной зоне, иногда - возле внешней косточки. Они достигают значительных размеров, имеют мягкие края и, обычно, не болезненные. Вместо этого пост тромботические язвы болезненны, с плотными ин фильтрованными краями.

Тщательное обследование дна язвы необходимо для определения лечебной тактики. Дно может быть чистое или же покрытое грязным налетом, инфицированное (гной желтый или сероватый, иногда зеленоватый, как при колонизации синегнойной палочкой). На дне язвы может быть фибрин в виде светло-серой массы или рануляции (при залечивании). Последним этапом заживления язвы является эпителизация, которая начинается от ее краев.

Исследование окружающих кожных покровов. Нередко наблюдаются хронические поражения кожи вокруг язвы: пигментный дерматит (охристая расцветка кожи), белая атрофия (белые пятна с перламутровым оттенком спонтанные или на месте заживленной язвы), синеватые волосоподобные телеангиэктазии, варикозные узлы, склеротический гиподермит (подобный, как при склеродермии) — склеротический “сапожок” или “гетра”, которые могут переходить на стопу.

Склеротический гиподермит более характерен для пост тромботических язв. Иногда обнаруживают венозный отек (более выраженный вечером) и сопутствующую недостаточность лимфатических сосудов. Последняя приводит к папилломатозу кожи и гиперкератоза, что осложняются экземой и вторичной инфекцией.

Исследование сосудов. При вертикальном положении тела у больного начинают выделяться варикозные узлы в бассейне поверхностных вен: большой подкожной (на внутренней поверхности голени и бедра), малой подкожной (задняя поверхность голени) и
варикоз без четкой принадлежности к определенному венозному бассейну.

При перкуссии или же после того, как попросить больного покашлять (проба Вальсальви), можно обнаружить недостаточность венозных клапанов устья большой подкожной вены (при ее впадении в бедренную вену в бедренном треугольнике), но малой (в подколенной ямке, где она впадает в подколенную вену). Кроме того, целесообразно выполнить другие пробы (с использованием жгутов). Помимо этого клиническое обследование дает возможность убедиться в отсутствии симптомов поражения артериального русла (отсутствие перемежной хромоты в анамнезе, наличие пульсации периферических сосудов), оценить состояние оживления пациента, обнаружить аномалии опорно-двигательного аппарата (анкилоз сустава ступни или суставов свода стопы являются факторами, которые воздействуют на образование трофических язв и нуждаются в соответствующей коррекции).

Дополнительные методы исследования

Импульсная допплерография вен и дуплексные сканирования дают возможность определить локализацию и тяжесть поражения венозных клапанов, рефлюкс в глубоких и/или поверхностных венах (в венах-перфорантах), распознать окклюзию глубоких вен. Допплерография артерий с определением радиантов давления дает возможность обнаружить сопутствующую патологию этих сосудов. Бактериологические исследования выделений из язвы редко бывают необходимыми, однако их целесообразно проводить при распространении инфекции на смежные ткани.

Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, которые приводят к поражению стопы с образованием язв. К ним принадлежат диабет, сифилис, изъяны развития скелета, наследственная выразительно-мутилированная акропатия Тевенара или спорадическая приобретенная ее форма, Буро барьера (Bureau et Barriere), проказа.
2. Поверхностное поражение кожных покровов.
3. Язвы артериальной этиологии.

Основные симптомы, которые свидетельствуют о венозной этиологии трофических язв:
♦ Возникает преимущественно у женщин с варикозным расширением вен или флеботромбозом. Язва локализуется на внутренней поверхности голени или в перималеолярной зоне; удается определить пульсацию периферических сосудов; частыми являются поражения смежной с язвой кожи (“охристый” дерматит, белая атрофия, склерозирующий гиподермит и др.). Варикозные узлы локализуются в бассейне поверхностных вен нижних конечностей (большой и малой подкожных, или не имеют четкой принадлежности к определенному венозному руслу), в месте впадения подкожной вены в бедренную клинически обнаруживают рефлюкс.

♦ При импульсной допплерографии вен обнаруживают рефлюкс в подкожных венах и/или окклюзию глубоких вен (пост тромботический синдром). Индекс дистального систолического давления — границы нормы.

Лечение язв венозной этиологии

Заживления трофических язв этого типа и предотвращения рецидивы достигают сочетаниям местной и этиотропной терапией. Целью последней является коррекция венозного давления. В зависимости от показов, выбирают хирургическое лечение и/или склерозирующую терапию в сочетании с бинтованием конечности.

Систематические профилактики - это прививки против столбняка и ревакцинация.

Местная терапия. Классическая схема местного лечения трофических язв состоит из 4 этапов: дезинфекция, удаление некротических тканей, стимуляция образования рануляций и содействие эпителизации.

Осложнения трофических язв венозной этиологии

Местные осложнения:

♦ Экзематозные поражения кожи (эритема, зуд, экссудативные элементы, местами покрытые корками), настоящая экзема с образованием типичной сыпи в месте контакта с аллергеном, которая сопровождается сильным зудом; контактный дерматит с четко очерченными краями пораженного участка, сопровождается ощущением жгучести. Это осложнение самое частое и является следствием неправильного применения местных лечебных средств (недостаточное промывание после намыливания, применения слишком концентрированных растворов и др.).

Инфицирование тканей, смежных с язвой: простой дермо-епидермит (эритема, местное повышение температуры, часто сопровождается экзематозной сыпью); лимфангит; бешенство (покраснение, локальное повышение температуры, боль, увеличение лимфатических узлов, лихорадка, иногда — некротическое поражение фасций).

♦ Флебит поверхностных или глубоких вен.

♦ Кровотечение из язвы.

♦ Ограничение подвижной или анкилоз сустава ступни голени.

♦ Карциноматозное перерождения язвы (эпидермиса) в случаях, когда язва существует много лет.

Общие осложнения:

♦ Инфекционные: столбняк, сепсис.

♦ Ограничение подвижности пациента, которое сопровождается пролежнями, особенно у людей преклонных лет.

♦ Рецидивы.

♦ Осложнения, предопределенные декомпенсацией основного заболевания (напр. Сахарный диабет)

Факторы, которые влияют на заживление трофической язвы

Дольше заживают давние язвы, язвы больших размеров, на фоне поражение глубоких вен нижних конечностей. Через 3 месяца от начала лечения заживляется, как обычно, 70% язв.

Дезинфекцию чистой трофической язвы проводят путем промывания ее стерильной водой или физиологическим раствором. Если язва инфицирована, ногу моют в мыльной воде или обрабатывают пораженные места разведенным жидким мылом или антисептиком (классически — перманганатом калия в соотношении 1 грамм вещества на 10—20 литров воды). Целесообразность локального применения антибиотиков является дискутабельной, поскольку эти препараты могут замедлить заживление язвы и повлечь сенсибилизацию.

Антибактериальные препараты (например, фламазин) можно назначать на 3-4 дня при активной инфекции или присоединении синегнойной палочки (синеватый экссудат с характерным запахом; препаратом выбора является примиксин — комбинация окситетра-
циклина и полимиксина В).
Удаление некротических тканей можно проводить разными способами:

♦ механически: пинцетом, ложечкой, ножницами во время перевязки с использованием обезболивающего;

♦ с помощью аппликации препаратов протеолитических ферментов на 24 часа в промежутке между перевязками. На кожу, которая граничит с язвой, следует наложить защитную пасту для избежания ее повреждения;

♦ путем стимуляции макрофагов: повязки с жирными веществами (вазелин);

♦ наложением повязок, которые интенсивно абсорбируют раневые выделения и детрит (декстраномерия, например, дебризан с аппликацией веществ, которые стимулируют
грануляции (гидрогели, альгинаты) или действуют на все три этапа заживления язвы —
очистка, образование рануляций и эпителизацию (гидроколоиды).

Образования рануляций классически стимулируют наложением мазей на жировой основе (вазелин) или импрегнованной марле (однако в ее состав входит перуанский бальзам, который иногда может повлечь аллергические реакции). Применяют пасту с оксидом цинка, гидроколоиды, которые имеют окклюзивное и абсорбирующее воздействие, повязки с карбоксиметилом целлюлозы, гидрогели (криланомеры), производные амидона, альгинаты и др. Под такими повязками образуется специфически влажный микроклимат, содействующий росту рануляций и эпителизации. Очистка язвы при таком лечении менее болезненна, перевязки можно делать реже (раз в два дня, дважды или раз в неделю).

Уменьшаются длительность и расходы на лечение. Эпителизацию стимулируют мази на жировой основе и коллоиды. Пересадка дермоэпидермальных лоскутов в форме пластинок или сетки значительно ускоряет заживление язв, особенно больших.

Лечение поражений прилегающих тканей проводят в зависимости от его вида:

♦ экзема: локально антисептика, мазь с кортикостероидами, водостойкая паста;

♦ сухость кожи: миндальное масло и другое;

♦ асептическое воспаление кожи: цинковая мазь.

Бинтование конечности

Бинтование, по мнению большинства специалистов, является принципиальной составной частью лечения трофических язв.

Дробно-гранулированный декстрин. Гранулы быстро всасывают гной и продукты распада тканей, при этом увеличиваются в объеме и, тесно сталкиваясь между собой, создают условия для оттока гноя по законам капиллярности. Следует отметить, что высокую антибактериальную активность имеют отечественные мази на водорастворимой полиэтиленоксидной основе — “Левосин” и тому подобное.

Целесообразно бинтовать ногу эластичным или обычным бинтом. Делать это следует утром, сразу же после того, как встаете с кровати, налагая бинт снизу верх, начиная с основы пальцев, компрессию поддерживают свыше 40 мм рт. ст. После заживления язвы нужно продолжать бинтование, перейдя ко второму классу компрессии (в границах 30–40 мм рт. ст.).
Полезным является отдых в позе, которая способствует дренированию вен: лежа на спине
поднять стопы на 10 см, или, сидя, положить ноги на стул.

Хирургическое лечение

При изолированной недостаточности поверхностных вен методом выбора является удаление большой подкожной вены с перевязкой несостоятельных перфорантных вен. Иногда допустима простая перевязка большой и малой подкожных вен. Операцию обычно дополняют склерозирующей терапией и бинтованием.

Хирургические вмешательства на глубоких венах достаточно сложные. Их осуществляют при неудачной медикаментозной терапии, преимущественно в специализированных центрах. Обычно операцию проводят после заживления язвы или одновременно с местной терапией при резистентности к лечению.

Склерозирующая терапия

Инъекция в вену раздражающего вещества вызывает воспаление сосудистой стенки, ее фиброз и облитерацию. Длительность этого процесса колеблется в границах от 15 дней до 1 месяца. Склерозирующую терапию применяют как отдельный метод лечения (дополняя
бинтованием) или в сочетании с хирургической операцией.

Другие методы лечения

К ним принадлежат медикаментозная терапия: флеботропные средства (венотоники и вазопротекторы), что улучшают микроциркуляцию и рубцевание язвы (например, дафлон, детралекс), или другие препараты — пентоксифилин (пентилин, трентал), аспирин, лечебная гимнастика и кренотерапия

Профилактика

Заключается в лечении варикозного расширения вен на стадии образования язв и в профилактике флебитов.

Трофические язвы артериальной этиологии

Патофизиология

Атеросклероз, как обычно, осложняется тромбозом и окклюзией артерий с расстройствами кровообращения дистально от места поражения. Если компенсаторные механизмы недостаточны (множественный стеноз, отсутствие коллатералей, поражения терминальных ветвей артерий), уменьшение перфузии приводит к расстройствам микроциркуляции, образованию симптомов ишемии (перемежающаяся хромота) и некроза кожи.

Диагностика
Клинические симптомы

Трофические язвы артериальной этиологии возникают преимущественно у мужчин в возрасте старше 50 лет, у которых имеются факторы риска сосудистых заболеваний: курение, терапия минеральными водами (в этом случае — бальнеотерапия), диабет, дислипедимия, поражение артерий другой локализации, например, коронарных или сонных. Характерными симптомами является перемежающаяся хромота, боль в зоне язв и в голени, которая становится менее интенсивным при опущении конечности книзу (кроме случаев диабета, усложненного нейропатией: язвы тогда не болезненны).

Типичной локализацией трофических язв этого типа передней латеральной поверхности голени, зона над латеральной косточкой, стопа. Язвы глубоки, с крутыми краями, дно покрыто некротическими тканями. Пальцы, стопы, голени холодны и бледны, кожа суха (это наиболее заметно на пальцах), возможно ослабление роста волос и амиотрофия. Поражение кожи менее тяжелое, чем при язвах венозной этимологии.

Дополнительные методы исследования

Диагностика хронической облитерирующей ангиопатии нижних конечностей на основе допплерографии заключается в выявлении функциональных (импульсный допплер) и морфологических (эхотомография) симптомов стеноза и/или окклюзии и склеротических бляшек. Это исследование дает возможность детализировать локализацию поражений, обнаружить возможные компенсаторные резервы, определить индекс систолического давления (соотношение между тисками в задней большой артерии или в артерии стопы и в плечевой артерии).

На основе данных допплерографии определяют целесообразность проведения артериографии с целью уточнения показаний к оперативному лечению. Менее распространенным исследованием является подкожное измерение парциального давления кислорода, на основе чего делают вывод о возможности заживления язвы с реваскуляризацией или при ее отсутствии. Ряд общих исследований проводят с целью выявления диабета и его осложнений, факторов риска сосудистых заболеваний и артериопатии другой локализации.

Некротический ангиодермит

Дифференциально-диагностические критерии этого заболевания и язв артериальной этимологии такие: пациенты — преимущественно женщины в возрасте старше 60 лет в 9 из 10 случаев с артериальной гипертензией и в 1 из 3 случаев — с сахарным диабетом.

Особенности язв: локализуются на передней внешней поверхности голени, часто билатеральные, сначала образуется эритематозное пятно с пурпурным оттенком, в последующем наступает поверхностный некроз черного цвета, округлой или полигональной формы, окруженный цианотическими пурпуровым ободками. Характерно выражена уязвимость и пульсирующая боль пораженного участка.

Клиническое и инструментальное исследование артерий: при пальпации улавливают пульсацию периферических сосудов; отсутствие поражений больших артериальных стволов с нормальным дистальным давлением.

Патофизиология: поражение артериол и артерий мелкого калибра, что наполняют кровью мышцы.

Дифференциальная диагностика проводится в основном с другими язвами некротической этимологии, для которой характерный эритематозный ободок (эмболия кристаллами холестерина, некротическая васкулярная пурпурная).

Лечение является симптоматическим, поскольку ни один из этиотропных средств не были эффективными. Применяют низкомолекулярный гепарин, который уменьшает боль и убыстряет заживление язв; хорошие результаты дает ранняя трансплантация кожных лоскутов. В то же время проводят коррекцию артериального давления и лечения сахарного диабета.

Особенные случаи:

♦ Гипертензивная язва Мартореля (Martorell): стабильная артериальная гипертензия у лиц молодого возраста.

♦ Формы, которые сопровождают классическую артериопатию больших сосудов.

Редкие причины трофических язв:

♦ Васкулярная некротическая пурпура
Этиология этого заболевания множественная: криоглобулинемия, дисглобулинемия гемоглобинопатии, инфекция, токсидермия, колагенозы (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия).

♦ Эмболия кристаллами холестерина
Обнаруживают язвенно-некротические изменения и ливедо (синеватая расцветка сетчатого или древовидного характера) на нижних конечностях. В большинстве случаев образовывается при аневризме аорты и после ретроградной катетеризации нижних конечностей.

♦ Pyoderma gangrenosum
Язвенно-некротические поражения с гнойными ходами и валиками на периферии, которые появляются на фоне дисглобулинемии, болезни Крона или неспецифического язвенного колита.

♦ Другая сосудистая или гематологичная патология: полиглобулия, тромбоцитемия, гемолитическая анемия, циркулирующие антикоагулянты, изъяны развития сосудов.

♦ Язвенная эктима (клиническая форма импетиго):
сифилис, проказа, туберкулез, атипичные микобактериозы, глубокие микозы, паразитарные заболевания.

♦ Травматическая этиология
гематомы (особенно у старых людей с тонкой кожей), претибиальные посттравматические язвы у молодых пациентов, пролежни от постоянного давления (в участке внешней косточки), патомимия.

♦ Другие причины:
синдром Вернера (Werner), синдром Кляйнфельтера (Klinefelter), гиперпаратироидизм, дефицит пролидазов, выраженные опухоли (эпидермальная карцинома, лимфомы кожи).

Особенности лечения трофических язв артериальной этиологии
Местная терапия

При язвах этого типа не следует налаживать тугих повязок, поскольку они усиливают ишемию. Тот конец кровати, на которой лежат головой, можно немного приподнять (на
10 см), однако, нужно избегать свешивания ноги с кровати, что может повлечь отеки.

Этиотропная терапия

Пациентам рекомендуют прекратить курить и по возможности устранить другие факторы риска заболеваний сосудов. Из медикаментов назначают препараты разних групп: антиагреганты (аспирин, тиклид), вазоактивные вещества (пентоксифилин); простагландины (илопрост, иломедин).
Хирургическое лечения (ангиопластика, шунтирование) имеет цель реваскуляризации конечности, и может быть эффективным в случаях, когда тяжелая ишемия является препятствованием для заживление язвы. Возможность проведения операции определяют на основе ангиографии.

Осложнение язв артериальной этиологии

Среди них чаще всего случается анкилоз сустава ступни голени (склерозирующий гиподермит в зоне косточек голени). Поскольку такие язвы глубоки, возможным является поражение сухожилий, костей, а также прилегающих суставов (пальцев, косточек) с развитием остеоартрита. Инфицирование и некроз глубоких тканей сопровождаются высоким риском развития гангрены с перспективой ампутации.

Автор: Главный Редактор | Добавлено: 2008-07-04, 4:52
Опубликовано в Болезни