Рак поджелудочной железы и печени

Вот уже много лет подряд в мире бушует эпидемия ожирения. Стремительно набирают вес жители не только бедных и даже богатых государств. На современном этапе в мировой статистикой зафиксирован один миллиард людей, которые страдают от избыточной массы тела. Более 33% из этого количества постановлен диагноз – ожирение.

Люди, которые страдают от ожирения в курсе, что они могут обрести сердечно-сосудистую патологию и сахарный диабет. Неприятные факты заключаются в том, что у толстых людей так же высока вероятность образования патологий органов пищеварения (жировая болезнь печени, гастроэзофагальный рефлексо, патология желчного пузыря, панкреатит и многие другие формы рака пищеварительных органов).

Излишество жира в человеческом организме означает то, что все органы, в том числе и печень, содержат слишком большое число липидов. Слишком большое содержание жировых субстанций в печени назначает нарушение всех ее функций и разных хронических болезней. Если у вас заболевания сахарного диабета и артериальной гипертонии, тогда ваши шансы получить жировое заболевание печени увеличиваются до 75%.

Кровь, богатая питательными веществами, проходит через печень из желудка и кишечника. В печени кровь конвертируется в энергию при обмене углеводов, жиров и минеральных веществ. Но избыточный распад жиров повышает уровень жирных кислот, а они могут повредить печень, нарушить депонирование резервного запаса углеводов и регуляцию концентрации глюкозы. В печени начинают происходить процессы, наподобие тех, что возникают у злоупотребляющих алкоголем. И, как результат, возможен цирроз печени. Стоит отметить, что болезни печени связаны с ожирением. Это основная причина заказа трансплантанта печени в США.

Ожирение - фактор черточки возникновения гастроэзофагального рефлексного заболевания (ГЭРЗ). Это поражение нижнего сфинктера пищевода (мышцы, служащей клапаном между пищеводом и желудком). При ГЭРЗ не происходит закрывания этого клапана и содержание желудка возвращается обратно в пищевод, вызывая изжогу и нарушение кислотной функции желудка. Снижение веса в сопровождении диетой облегчает ГЭРЗ.

Взаимосвязь между тучностью и заболеваниями желчного пузыря более сложная. Для заболеваний желчного пузыря характерны образования камней, в создании которых играет роль холестерол. При ожирении в желчном пузыре образуются застои, что дополнительно стимулирует камнеобразование.

Полные люди страдают от тяжелых форма панкреатита чаще. Это объясняется накоплением жира в области поджелудочной железы, снижением активности панкреатических ферментов и увеличением количества токсинов в организме.
Наконец, при ожирении более вероятен рак прямой кишки, кишечника и печени. Причины данного феномена не ясные, но вероятно, имеет место сочетания генетической предрасположенности и нерационального питания.

Из безвредных и естественных средств, которые могут нормализовать жировой обмен и привести к норме массу тела следует отметить естественные пищевые волокна и сорбенты (к примеру, биодобавка РЕКИЦЕН-РД).

Рак поджелудочной железы (РПЖ) в развитых странах занимает пятое место среди всех опухолей и второе место среди опухолей пищеварительной системы. Общая заболеваемость составляет 2 - 3% от общей онкологической, а смертность - 4 –5%. Приблизительные результаты лечения РПЖ принадлежат к наихудших по сравнению с другими локализациями опухолей - половина больных погибает уже на протяжении 4 - 6 месяцев после установления диагноза, а пятилетнее выживание с этим заболеванием не превышает и 3 %.

Лишь у незначительной части больных раком печени и поджелудочной железы возможно добиться успеха методом обычной или расширенной резекции соответствующего органа. В целом, больным необходимо минимальное инванзивное лечение, по большей части паллиативное, которое бы обеспечило хорошее качество жизни и ее продолжение.

Новые достижения в области основ биологических исследований и экспериментальной хирургии наравне с развитием современных технологий, открывают важные направления в лечении рака печени и поджелудочной железы, особенно на уровне запущенной стадии. У больных с первичными и вторичными злокачественными заболеваниями печени и поджелудочной железы криохирургические вмешательства являются мотивированными и вполне успешными.

Криохирургия, одна из малотравматических операционных методик, которая сегодня переживает новый этап своего развития и распространения в целом мире. Современная криохирургия базируется на теоретическом, экспериментальном и клиническом опыте начала 60-х годов прошлого века. Поскольку техническая база до недавнего времени была слабой, это направление в хирургии не испытало широкого распространения и внедрения в общество. Только в последние годы начали появляться публикации об успешном применении криохирургического метода в разных областях медицины, что связано с современным развитием криохирургических технологий.

Криохирургия печени и поджелудочной железы - замораживающая хирургия - означает использование чрезвычайно низких температур с помощью криохирургической техники в медицинской практике, причем лечебный эффект достигается при локальном глубоком замораживании, максимально при температуре -196°С.
Различают следующие виды криохирургических операций на печень и поджелудочную железу:
• Криохирургическая резекция печени и поджелудочной железы – это оперативное криохирургическое удаление патологических структур органа при помощи криохирургического зажима или скальпеля.
• Криохирургическая экстирпация опухоли печени и поджелудочной железы - полное удаление крайне ограниченного патологического очага или опухоли в пределах здоровой ткани криохирургическим путем при помощи криохирургического зонда или аппликатора.
• Криохирургическая деструкция опухоли печени и поджелудочной железы – это неполное удаление злокачественной опухоли печени или поджелудочной железы одним из криохирургических методов с целью уменьшения опухолевой массы.
• Лапароскопическая криохирургия печени и поджелудочной железы - минимальная инванзивная криохирургия печени и поджелудочной железы – криохирургическое удаление раковой опухоли или метастаза печени при помощи использования современной лапароскопической технологии

Криохирургическая техника
1. Лапаротомическая криохирургия печени и поджелудочной железы. Многолетние исследования собирают мировой опыт в сфере раскрытия возможностей и границ этого хирургического метода.
• Аппликационный метод. После лапаротомического открытия брюшной полости и ревизии ее органов у больных с операбельными первичными или вторичными опухолями или метастазами печени, а также поджелудочной железы проводят криохирургическую экстирпацию опухоли или метастазового блока при помощи наложения разной формы криохирургического аппликатора на поверхность опухоли органа. Аппликаторы применяется разной величины, все зависит от размеров опухоли паренхиматозного органа. Как правило, криохирургическое вмешательство проводится при температуре -170 - -190°С на рабочей поверхности криоаппликатора в несколько охладительно-отогревающими циклами.
• Объем замораживающей зоны составляет от 40 до 180 см3, которая граничит с соседними структурами отличной визуально выраженной демаркационной линии. Длительность криохирургической операции и количество циклов в каждом случае должны решаться индивидуально.
• Зондовый или иголочный метод. Для удаления небольших размеров злокачественных опухолей или метастазов на уровне печени или поджелудочной железы используют разного диаметра криохирургические зонды (иглы). Под контролем ультразвука вводится криохирургический зонд в злокачественную опухоль паренхиматозных органов, после чего проводится цикл замораживания-отогрева. В зависимости от величины опухоли или метастаза можно вводить несколько криозондов. При этом расстояние между ними не должно превышать 3 см, криозона должна перекрывать всю опухолевую массу в пределах здоровой паренхимии органа. Количество криохирургических циклов также является индивидуальным. По завершении криохирургических вмешательств на печень и поджелудочную железу брюшную полость, как правило, закрывают без дренажа.

Противопоказаний для проведения выше названных криохирургических методов на данное время не известно.
2. Лапароскопическая криохирургия печени и поджелудочной железы.
Под интубационным наркозом создают пневмоперитонеум с помощью иглы Вереска. В брюшную полость вводят оптический эндоскоп, путем которого проводится ревизия органов брюшной полости. Дальнейшее через небольшой разрез брюшной стенки вводится в брюшную полость рабочий торокар, через который подводится к печенке или поджелудочной железе лапароскопический криохирургический инструмент.

Лапароскопическое криохирургическое вмешательство в печень и поджелудочную железу может проводиться аппликационным и зондовым методами, что зависит от локализации опухолевого процесса. Также при этом методе необходимым условием является использование дозированного низкотемпературного вмешательства в пределах от -170 до -190°С на рабочей поверхности криоаппликатора.

Охлаждение и отогрев криохирургического инструмента происходит автоматически. Важным условием в этом процессе является быстрое замораживание и медленный отогрев замороженной опухолевой массы в паренхиме печени или поджелудочной железе. От этих технических параметров и зависит в целом конечный успех криохирургического вмешательства на печень и поджелудочную железу с ее опухолевым заражением, особенно в условиях автоматического управления всеми вышеперечисленными процессами.

3. Криохирургия печени и поджелудочной железы путем мини-лапаротомии.
Эта разновидность криохирургического вмешательства на печень и поджелудочную железу при разных видах ракового заболевания характеризуется только типичным доступом в брюшную полость. Как правило, проводится минимальный доступ в правой подреберной или надбрюшной области, через который подводится криоинструмент к опухоли печени или поджелудочной железы. Возможно, использование аппликационного метода криохирургического вмешательства на печень и поджелудочную железу или зондового метода, при условии, что опухоль или метастаз находятся на уровне органа. Выбор криопараметров остается стандартным. До этого времени применение данной методики случалось лишь в некоторых случаях.
4. Подкожная криохирургия печени и поджелудочной железы.
Этот метод криохирургического вмешательства на печень и поджелудочную железу не является новым. Криохирургическая игла проводится под кожу и подводится к опухоли печени или поджелудочной железы при обязательном контроле ультразвука. После этого начинается криохирургическое вмешательство по известной методике. При этом виде криохирургических операций проводится всего от одного до трех циклов на протяжении 7-9 минут.

Сегодняшнее положение криохирургии печени и поджелудочной железы

Низкая травматичность и эффективность криохирургических операций с их многими преимуществами перед другими методами хирургического вмешательства, находят все большее применение в лечении злокачественных опухолей на ранних и запущенных стадиях. Какие же основные преимущества данного метода для больного с данной патологией, что позволяет расширить показания к его использованию?

Среди таких преимуществ отсутствуют хирургические осложнения, высокая лечебная квота, бескровие криохирургического вмешательства, значительное сокращение длительности операции, а в том числе и наркозного времени, уменьшение больничных расходов и сокращение пребывания больного на стационарном лечении.

Перспективы в лечении операбельных и неоперабельных первичных и вторичных опухолей печенки и поджелудочной железы

Для минимального инванзивного лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы открываются новые перспективы. С целью улучшения качества жизни пациентов и продления жизни у больных с опухолями печени и поджелудочной железы, отводится большая роль именно криохирургическому методу лечения. И потому современная криохирургия, которая должна интегрироваться только с современной криохирургической технологией, займет твердое место в ближайшем будущем среди других консервативных и хирургических методов лечения злокачественных опухолей печени и поджелудочной железы. При этом важно достижение стабильной низкой температуры в ограничении -170 к -190°С на рабочей поверхности криохирургического аппликатора, программирование и автоматизация всего охладительно-отогревающего процесса. Важным будет также решение этой технологической проблемы в области криохирургии печени и поджелудочной железы, как и в целой области криохирургиии, так и динамическая визуализация криогенного процесса.

Рак поджелудочной железы - это форма рака, которая также относится к числу относительно редких (2 - 3% всех раков), и значительно чаще наблюдается у мужчин, главным образом в возрасте старше 50 лет. Риск заболевания существует уже после 30 лет с пиком после 70 лет.

Раковые опухоли наиболее часто распространяются в головке поджелудочной железы (75% случаев), реже оказывают поражение всего ее тела и хвоста. По гистологическому строению - это чаще всего аденокарциномы (95%), нередко скиррозное строения.

К предраковым симптомам относят хронический панкреатит, образование кисты и доброкачественные опухоли поджелудочной железы. Сахарный диабет, влияние асбеста или табакокурение и развитие рака поджелудочной железы могут быть взаимосвязаны. Риск карциномы поджелудочной железы значителен у пациентов с наследственным панкреатитом.

Симптоматику рака головки поджелудочной можно разделить на два периода. В ранней стадии заболевание мало тревожит больных, и они не обращаются за медицинской помощью. Первым симптомом болезни, который должен насторожить, чаще всего бывает боль в эпигастральном участке и под ребрами, иногда с иррадиацией в спину (боли, которые опоясывают), с активным нарастанием интенсивности ночью. Возможны тромбофлебиты мигрирующего характера. В дальнейшем симптомами становятся прогрессирующее снижение массы тела без четкой причины, тяжесть в надбрюшном участке после принятия пищи, общая слабость и снижение работоспособности.

Во втором периоде, при прогрессирующем увеличении опухоли появляется ведущий признак рака головки поджелудочной железы - желтуха. Она начинается медленно, затем начинает быстро прогрессировать в своей значительной интенсивности окрашивания кожи в зеленовато бурый оттенок. К этому присоединяются сильный зуд кожи и обесцвечение кала. Поскольку сдавливание общего желчного пролива опухолью головки не прекращается, помимо желтухи, возникают тяжелые расстройства пищеварения: полная потеря аппетита, особенно к мясу, тошнота, отрыжка, блевота, понос, нарастает обезвоживание организма, кахексия (резкое понижение массы тела).

Прооперировать опухоль на ранних стадиях сложно и становится возможным только при значительных размерах опухоли или при метастазировании. Чаще всего, помимо желтухи, наблюдается увеличение печени и желчного пузыря, потому что последний переполняется желчью, которая не имеет выхода (симптом Курвуазье). Когда опухоль прорастает в желудок или двенадцатиперстную кишку, возможен стеноз или кровотечение.

Рак тела и хвоста поджелудочной железы обнаруживают реже, и оказывается он  на одной из поздних стадий, так как опухоли подобной локализации приводят к механической желтухе лишь в 10% случаев. Рак тела железы быстро прорастает в верхние вены и артерии. В 10-20% случаев из-за  деструкции клеток, производящих инсулин, у пациентов развивается сахарный диабет. Нередко опухоль хвоста поджелудочной может прорасти в селезеночные сосуды и вену ворот, что может привести к возникновению портальной гипертензии с увеличением селезенки и других характерных симптомов. Если опухоль локализуется в теле и хвосте поджелудочной железы особо выраженным станет болевой синдром, так как опухоль прорастет в окружающие железы и многочисленные нервные сплетения.

Некоторые редкие формы опухолей, которые выходят из клеток аппарата поджелудочной железы, характеризует эндокринная секреция, в значительной мере определяющая клиническую картину заболевания. Замедляется клинический рост опухолей островков, но уровень эндокринной секреции, в свою очередь, не зависит от размера опухоли. Аденомы, таким образом, могут диагностироваться на более ранних сроках. Опухоли островков обладают различными клиническими характеристиками, это зависит от клеточного источника опухоли. Да, опухоль, которая выделяет глюкагон, приводит к гипергликемии и дерматиту. Опухоль, которая выделяет инсулин, приводит к тяжким гипогликемическим кризисам. В других случаях могут развиваться синдромы Золлингера-Эллисона, Яценко-Кушинга, Вернера-Моррисона, а также карциноидный синдром.

Диагностика заболевания рака поджелудочной железы
Заболевание не всегда имеет слишком типичный ход, а установление диагноза в ряде случаев представляет значительные затруднения, особенно при раке тела и хвоста поджелудочной железы. О том, что у пациента может быть обнаружен рак поджелудочной железы, должны приводить такие данные, как пожилой возраст больного, желтуха при отсутствии указаний на желчно-каменную болезнь в прошлом, протекании желтухи без лихорадки.

В диагностике заболевания решающая роль принадлежит современным методам инструментального исследования: ультразвуковой и компьютерной рентгеновской томографии, ретроградной эндоскопической панкреатографии, ангиографии, релаксационной дуоденографии.

Зачастую, не смотря на применение указанных выше диагностических процедур, дифференциальная диагностика сталкивается с значительными затруднения при некоторых формах хронического панкреатита. В таком слычае окончательный диагноз устанавливают по результатам цитологического и гистологического исследований материала биопсии, который был получен при диагностической пункции (под рентгеновским томографическим или ультразвуковым контролем) или при проведении операции.
Если опухоль поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещает двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), ее можно найти при рентгенографии. На основании симптома развертывания двенадцатиперстной кишки допускают опухоль головки поджелудочной железы. Возможно, именно с этой целью и используют аортографию в то время, когда о характере поражения поджелудочной железы судят по нарушениям ее сосудистого рисунка.

Лечение
Лечение рака поджелудочной железы хирургическое. В прежние годы операции носили чисто паллиативный характер и сводились к применению того или другого аппарата для отведения желчи в кишечник. За последние десятилетия хирургия в этой области достигла значительных успехов. При ранних, нераспространенных формах рака делают сложную операцию - панкреато-дуоденальную резекцию, удаляя часть поджелудочной железы вместе с проливами и двенадцатиперстной кишкой, а затем при помощи сложных реконструктивных приемов возобновляют пути прохождения желчи и кишечного содержания. Но такая радикальная операция возможна лишь у 10- 25% больных. При распространенных процессах и, особенно при наличии метастазов рака поджелудочной железы, которые возникают достаточно рано в прилегающих и отдаленных лимфатических узлах брюшной полости, а также осуществляют отмеченные выше паллиативные операции.

Малоэффективна лучевая терапия. Некоторых успехов добились при проведении химиотерапии. Временные ремиссии отмечены у 20-40% больных после проведенного лечения.

Метастазирование
Метастазирует рак поджелудочной железы рано, чаще в регионарные лимфатические узлы и печень. Возможно также метастазирование в легкие, кости, брюшную полость, плевру, надпочечники и др.

Прогноз
При опухолях панкреато-дуоденальной зоны прогноз очень тяжелый, потому что раннее распознавание этих опухолей в большинстве случаев затруднено, а выполнение радикальных вмешательств возможно лишь в ограниченном количестве случаев.
Почти у 70% пациентов диагноз ставят в поздние сроки. Результаты лечения таких больных в связи с таким поздним постановлением диагноза очень плохие. В США аденокарцинома поджелудочной железы занимает 4 место в структуре онкологической смертности.

Профилактика

Общие меры профилактики – это, прежде всего, отказ от табакокурения, а также исключение влияния вредных факторов внешней среды, профессиональных вредных особенностей (например, асбестовая пыль). К общим мерам также относятся: своевременное лечение хронического панкреатита и сахарного диабета, систематические профилактические обзоры при наличии кист и доброкачественных опухолей поджелудочной железы, наследственных форма панкреатита.

Отсутствие ранних патогномонических проявлений РПЖ обусловливает позднюю его диагностику уже при наличии желтухи у 80,6 % больных, что существенно ограничивает возможности хирургического и химиотерапевтического лечения
.
Некоторые экспериментальные исследования показали, что препарат Амитозин в терапевтических дозах не токсичен и может быть использован в условиях гипербилирубинемии и при явлениях печеночной недостаточности.

У 45 пациентов с РПЖ, усложненного желтухой, после морфологической верификации диагноза начинают курс терапии препаратом Амтозин внутриоперационном или в послеоперационном периоде, начиная с третьих суток. При отказе пациентов от химиотерапии или отсутствия показаний к такой терапии, курсы проводят с интервалом в два месяца. Амитозин назначают пациентам с ІІІ и ІV стадией заболевания. Препарат вводили внутривенно по 25 мг. на 15 мл. раствора каждый второй день до суммарной дозы ∑=250мг. При введении препарата негативных местных факторов не обнаружено. У 33 (73,3 %) пациентов наблюдается температурная реакция второй степени. Температура повышалась через 3±1 часа после введения препарата, длительная - 6±2 часы, а самостоятельно без введения анальгетических препаратов - понижалась.

При проведении курса терапии у пациентов не обнаружено никаких проявлений интоксикации. Все пациенты первый курс терапии амитозином получали в условиях клиники. Продолжения терапии проводили в амбулаторных условиях при постоянном наблюдении клинической картины, контроля гематологических показателей и онкомаркеров (CEA, CA 19-9). За контрольную группу было взято 33 человека, сопоставимых по возрасту, статье, распространенности опухолевого процесса, тяжестью состояния, выполненными операционными вмешательствами пациентов с РПЖ, усложненным желтухой, а также те, кому химиотерапию по различным причинам не проводили.

При применении Амитозину негативных биохимических и гематологических нарушений не обнаружено.
После курса лечения препаратом Амитозин достоверно (р<0,05) увеличивались только количество лейкоцитов, главным образом – за счет лимфоцитов. Биохимические показатели крови изучены у пациентов, которые получали Амитозин в раннем послеоперационном периоде и у больных контрольной группы. Показатели биохимических анализов пациентов исследуемой группы не отличались от таких же у больных контрольной, что подтверждает экспериментальные данные о нетоксичности терапевтических доз Амитозина.

Особенное внимание на себя обращает выраженное имунно-воздействующее действие Амитозина при применении его в терапевтических дозах.

Позитивные изменения в имунограми зафиксированы у 38 (84,4 %) пациентов, которые принимали Амитозин. В ходе эксперимента было установлено, что, когда показатель имунограммы находился в пределах нормы или «неподалеку от нее», то после курса лечения он практически не изменялся. И наоборот – чем больше показатель имунограммы отклонялся от нормы, тем тщательнее после лечения наблюдали его нормализацию. Позитивные изменения иммунологических показателей зафиксировали после первого и второго курсов лечение. В дальнейшем статистически достоверных изменений в иммунологических параметрах не обнаружено.

Выводы

Таким образом, при анализе клинических симптомов заболевания, результатов лабораторных и биохимических анализов негативных местных и общих реакций при применении препарата Амитозин не зафиксировано. В то же время, изменения значений основных показателей имунограммы обнаружили имунномодувальное воздействие Амитозина, что является важным в условиях печеночной недостаточности.

Канцеростатическое воздействие Амитозина подтвердила позитивная динамика СА 19-9, наиболее важным показателем эффективности лечения Амитозином является удлинение продолжительности жизни пациентов с не резекционным раком поджелудочной железы в среднем на 3,5 месяца (p<0,05).

Данные, которые были получены в ходе исследования, подтверждают возможность применения препарата Амитозин у больных раком поджелудочной железы, который к тому же усложнен желтухой, а также в условиях абсолютных противопоказаний к проведению рутинной химиотерапии.

Автор: Главный Редактор | Добавлено: 2008-06-18, 4:06
Опубликовано в Болезни