Метаболический синдром Х

Лишний вес — оригинальная расплата человека за развитие, совершенствование этого мира и урбанизацию. В каменном веке человек искал себе пропитание при помощи охоты, собирательства, при этом его энергетический запас обогащался только благодаря обыкновенной пище, содержащей белковые и углеводные вещества. Во время мега эволюции создавались и развивались социальные структуры, для которых поиск еды не был привязан к физической работе. В то же время особенности продуктов поменялись, человечество обучилось производить пищу с высокой степенью калорийности (сметану, масло, сыр и тому подобное), в производство вошли алкогольные напитки, разные приправы и пряности, которые пробуждают чувство голода и аппетита. В итоге лишний вес становиться основополагающим фактором общества, в котором развиты социальные функции и потребительское благополучие.Обзор историй болезни выяснил тот факт, что Ожирение как основополагающее заболевание присутствует достаточно редко. В частности медики сосредотачивают внимание на тех болезнях, которые вызывают боль и дискомфорт. А ведь очень часто АГ (артериальная гипертензия), ИБС - ишемическая болезнь сердца, дислипидемии, артриты, артрозы являются результатом избыточной массы тела.Довольно часто доктор останавливается на фразе: «Вам не помешало бы скинуть пару килограммчиков». Вот только тут же возникает вопрос, каким образом этого достигнуть, а потом еще и сохранить полученный эффект? По этому поводу рассказать о правильных методах и способах бывает нелегко. Существует мнение, что лишняя масса тела — это результат слабохарактерности, лентяйничества и переедания. Но такое мнение не всегда подтверждается на практике. Помимо этого, многие доктора просто не имеют необходимого практического опыта осуществления лечения пациентов с ожирением. В конце концов, сделать из толстого человека худого при помощи диеты, физических упражнений или даже медицинских препаратов получается не всегда.По самым простым прикидкам, пренебрежение к вопросу о лишнем весе притягивает к себе огромные экономические траты, как со стороны больного, так и в отношении всего государства. К примеру, в Америке валовые затраты, связанные с избыточной массой тела, насчитывают до 5,5% государственных расходов на здравоохранение. Здесь и 22,2 миллиардов, потраченных на исцеление от сердечно-сосудистых заболеваний, и 11,3 миллиардов, направленных на сахарный диабет. А вот 1,5 миллиард отдан на артериальную гипертензию и 1,9 миллиардов направлены на Рак молочной железы и ободочной кишки. И это еще не посчитаны расходы, которые были затрачены государством на лечение заболеваний дыхательных путей и нарушений мышечных и скелетно-суставных.Между ожирением и огромнейшим комплексом метаболических заболеваний существует весьма ощутимая взаимосвязь, а в особенности это касается углеводов и липидов, а также их обмена. Риск их скорейшего формирования растет вместе с массой тела, а также довольно часто сопровождается инсулинорезистентностью и резким увеличением уровня инсулина в крови.В ходе исследований установлено более быстрое снижение артериального давления при использовании лизиноприла в сочетании с гидрохлортиазидом, а также отсутствие преимуществ данной схемы по отношению к монотерапии при длительном применении.Наиболее эффективные гипотензивные и органопротективные свойства установлены при комбинации лизиноприла и амлодипина, что позволяет в дальнейшем рекомендовать эту схему как самую оптимальную для больных с метаболическим синдромом Х.Метаболический синдром Х — это клинический симптомокомплекс, составляющими которого является ожирение (преимущественно по абдоминальному типу), дислипидемия, АГ (артериальная гипертензия) и изменение толерантности к углеводам вплоть до развития сахарного диабета. Этот синдром распространен во всем мире. Согласно данным Американской диабетологической ассоциации только в США насчитывается около 70—80 млн. жителей с метаболическим синдромом Х. В Украине этот синдром также достаточно распространен.В первый раз метаболический синдром Х описал G. V.

Reaven, который дал название синдрому и указал на ведущую роль инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в его патогенезе.Поскольку все составляющие метаболического синдрома Х являются факторами риска развития кардиоваскулярной патологии и причиной смертности, его еще называют "смертельным квартетом". Не вызывает сомнения, что клиническая картина метаболического синдрома Х не ограничивается упомянутой четверкой симптомов. Одновременно у пациентов развиваются разнообразные нарушения других видов обмена веществ. Да, в последние годы в состав метаболического синдрома Х предложено включать гиперурикемию, что связано с диабетогенными и гипертензивными свойствами мочевой кислоты. Метаболический дисбаланс и Артериальная гипертензия приводят к поражению органов-мишеней: сердца, почек, печенки и других.

Причем, если патология сердечно-сосудистой системы отображена в составе синдрома в частности артериальной гипертензии, то патология других органов остается вне диагностических критериев, в результате чего ее своевременно не обнаруживают и не всегда проводят адекватное лечение, хотя поражение этих органов также определяет клиническую картину синдрома и последующий прогноз. Гипергликемия, гиперлипидемия, нарушение других ступеней обмена веществ неразрывно связаны с патологией основных биохимических лабораторий организма — почек и печени. Печень является одним из ведущих органов регуляции углеводного и липидного обмена, депо гликогена, местом синтеза липопротеидов очень низкой плотности. Нарушение обмена веществ обязательно ассоциируется с изменениями функции печени. Невзирая на проведенные исследования по изучению метаболического синдрома Х, его первичные (пусковые) звенья и Патогенез окончательно до конца, к сожалению, не выяснены.Много авторов связывали развитие синдрома с ожирением, считая, что оно обусловливает метаболические изменения и приводит к развитию инсулинорезистентности. В исследованиях последних лет ожирение, особенно абдоминальное, рассматривают как следствие гиперинсулинемии. В любом случае, кроме других органов, инсулинорезистентность развивается и в печени. Следствием снижения чувствительности гепатоцитов к инсулину является уменьшения глюконеогенеза и понижение синтеза жирных кислот алипопротеидов. Развивается жировая Дистрофия (стеатоз) печени, увеличиваются ее размеры, возникает ферментативная недостаточность. Синтез липопротеидов очень низкой плотности приводит к росту липидемии и атерогенности крови, развития (прогресс) ожирения. При развитии стеатоза и склеротических изменений печени происходит формирование портальной, а затем и системной гипертензии. Таким образом, патология печени имеет связь со всеми составляющими метаболического синдрома Х и это обязательно должно учитываться при проведении терапии. Почки — ведущее звено в выведении из организма конечных метаболитов, место синтеза целого ряда гормонов и других биологически активных веществ, а также регулятор электролитного баланса и артериального давления.

При нарушении обменных процессов, развитие артериальной гипертензии почек за счет системы ауторегуляции начинает компенсировать изменения, которые происходят. Кроме того, они являются органом, который одним из первых начинает страдать от действия этих факторов, причем почки страдают как в результате артериальной гипертензии, так и метаболических сдвигов. Гипергликемия и гиперлипидемия приводят к повышению осмотического давления крови. Необходимость поддержки фильтрационного давления на уровне 15 мм рт. ст. требует увеличения внутри капиллярного давления, которое приводит к изменению тонуса афферентных и эфферентных артериол клубочков.Афферентная артериола расширяется и теряет способность к ауторегуляции, а тонус эфферентной артериолы остается неизменным. Этот дисбаланс осложняется повышенной чувствительностью эфферентных артериол к действию катехоламинов и ангиотензина. Внутриклубочковая Гипертензия — один из ключевых механизмов поражения почек, поскольку она повышает прохождение через базальную мембрану клубочка белков и липопротеидов, способствует возникновению и прогрессу протеинурии, приводит к расширению мезангиального матрикса и следующей окклюзии капилляров клубочка с выпадением их функции. Накопление в ткани почек глюкозы, липидов, белков, продуктов гликозилевания, гипоксия и активация свободно-радикального окисления приводят к развитию ацидоза и усилению Na+/Н+ контртранспорта, следствием чего является повышение реабсорбции Na+ в почках, прогресс внутрипочечной и системной гипертензии.Системная гипертензия, как вторичная, так и эссенциальная, негативно влияет на ход нефропатии, поскольку в условиях срыва ауторегуляции артериол она существенно повышает внутриклубочковое давление. Участие артериальной гипертензии в прогрессе почечной патологии подтверждено многими исследованиями. На стадии выразительной протеинурии гипертензия влияет на поражение почек даже больше, чем метаболические изменения. Учитывая, что артериальная гипертензия и гипергликемия с гиперлипидемией приводят к поражению почек, микроальбуминурия должна быть одной из основных проявлений метаболического синдрома Х. Мониторинг функции почек является обязательным в связи с тем, что альбуминурия, — независимый фактор риска кардиоваскулярной смерти. Помимо этого, по данным P. Weidmann сочетание сахарного диабета, артериальной гипертензии и протеинурии (клинически выраженной нефропатии) увеличивается риск кардиоваскулярной смерти в 37 раз.Важность почечной патологии нашла свое отображение в рекомендациях относительно антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом, для которых установлен более жесткий контроль артериального давления. Целевым для больных сахарным диабетом с микроальбуминурией считается давление, ниже 130/85 мм рт. ст., а при наличии протеинурии — 125/75 мм рт. ст. Безусловно, лечение метаболического синдрома Х должно быть комплексным и направленным на устранение всех имеющихся метаболических и гемодинамических сдвигов. Оно должно включать адекватные физические нагрузки, гипокалорийную диету, полноценную сахаропонижающую, гиполипидемическую и антигипертензивную терапию. Антигипертензивная терапия является одним из основных направлений лечения метаболического синдрома Х. Физическая активность, гипокалорийная диета, медикаментозная терапия ожирения приводят к снижению массы тела и способствуют снижению артериального давления.Однако, учитывая выраженность гипертензии и метаболических сдвигов, а также темпы снижения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме Х, лечение должно отвечать общим требованиям к антигипертензивной терапии: • начинать лечение с минимальных доз одного препарата; • использовать препараты длительного воздействия для достижения 24-часового эффекта при одноразовом приеме. Использование таких препаратов обеспечивает длительное и мягкое антигипертензивное воздействие, способствует органопротекции и соблюдению пациентами курса лечения; • переходить к препаратам другого класса, если неудовлетворительный эффект лечения (после предыдущего увеличения дозы первого препарата); • использовать оптимальные комбинации препаратов для достижения максимального эффекта и минимизации нежелательных проявлений.

Кроме того, антигипертензивные препараты, которые применяются у больных метаболическим синдромом Х, должны: • не влиять на кислотно-щелочное равновесие и клинические проявления гипогликемии; • замедлять прогресс или способствовать лечению поражений органов-мишеней (в частности, сердца и почек); • не метаболизироваться в печени и не иметь гепатотоксичного влияния.Учитывая отмеченные характеристики, препараты некоторых классов нельзя рассматривать, как препараты первого выбора для антигипертензивной терапии у больных метаболическим синдромом Х. В первую очередь, это относится к b-адреноблокаторам, поскольку они негативно влияют на липидный спектр крови, опосредованно, через гиперлипидемию повышают инсулинорезистентность на 25—35%, способствуют вазоконстрикции и ухудшают ход периферической ангиопатии.Благодаря способности снижать массу левого желудочка (кардиопротективный эффект) и замедлять темп снижения b-адреноблокаторов, они существенно уступают ингибиторам АПФ и антагонистам кальция. Единственным показанием к их назначению больным метаболическим синдромом Х является острый период инфаркта миокарда, поскольку в этой ситуации b-адреноблокаторы способствуют снижению смертности. Исследования последних лет доказали нецелесообразность использования b-адреноблокаторов, как препаратов первой линии для лечения артериальной гипертензии, хотя еще совсем недавно эта группа препаратов считалась едва ли не самой перспективной для лечения больных метаболическим синдромом Х. Подобное отношение было обусловлено позитивным действием а-адреноблокаторов на метаболические показатели и гемодинамику. В частности, они улучшают липидограмму, снижают инсулинорезистентность и способствуют периферийной вазодилятации.Однако, исследование ALLHAT продемонстрировало, что при использовании а-адреноблокатора доксазозина (9067 пациентов) количество конечных точек были больше на 25% (р<0,0001), чем при использовании диуретика хлорталидона (15268 пациентов). Помимо этого, при использовании доксазозина почти вдвое повышался риск развития сердечной недостаточности, и на 19% — риск инсульта. Исходя из полученных выводов, доксазозин исключен из препаратов первой линии для лечения артериальной гипертензии. Диуретики продолжают считаться одними из наиболее ценных классов антигипертензивных средств. В течение длительного времени это были единственные препараты первой линии, к которым, при необходимости, добавлялись другие. Позитивными характеристиками диуретиков можно считать невысокую стоимость и эффективное снижение артериального давления. Клиническое значение диуретиков подтверждено и в недавнем исследовании STOP Hypertension-2. Даже в настоящий момент, при необходимости комбинированной терапии, наиболее распространенной является комбинация препарата любой группы первой линии с тиазидным диуретиком.Оптимальной считают дозу гидрохлортиазида 12,5 мг, поскольку применение такой дозы не вызывает негативных метаболических реакций. Однако такое сочетание имеет определенные недостатки при применении у больных метаболическим синдромом Х.

Обусловлено это следующими фактами. Как показали результаты исследования TROPHY, применения малых доз тиазидов в большинстве случаев не обеспечивает достаточного гипотензивного эффекта. Для повышения эффективности терапии необходимо существенно увеличивать их дозу (до 50 мг). Но при метаболическом синдроме Х использования больших доз тиазидов недопустимо в связи с их диабетогенным воздействием (повышают инсулинорезистентность на 20%) и негативным влиянием на метаболизм. Да, тиазиды при систематическом их применении вызывают гипергликемию, гиперлипидемию, гиперурикемию (все перечисленное является характерным для метаболического синдрома Х), гипокалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкальциемию, а также способствуют снижению фильтрационной способности почек.Большинство ученых предлагают ингибиторы АПФ как препараты первого выбора у больных сахарным диабетом. Это обусловлено их эффективностью и безопасностью, отсутствием негативных метаболических эффектов. Доказанным является не только достаточный гипотензивный эффект препаратов этой группы, но и снижение частоты инфаркта миокарда и мозгового инсульта. Ингибиторы АПФ эффективно снижают смертность и замедляют прогресс диабетической нефропатии как на стадии микроальбуминурии, так и протеинурии. Исходя из приведенных характеристик, ингибиторы АПФ рассматриваются, как основные антигипертензивные средства и при метаболическом синдроме Х. Ингибиторы АПФ является группой препаратов с быстрым динамическим развитием. Значительное количество препаратов определяет целесообразность выбора оптимального ингибитора АПФ для лечения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме Х. В Украине зарегистрированы ингибиторы АПФ трех классов. Представители разных классов отличаются между собой по химическим и фармакологическим свойствам.Представителем первого класса является каптоприл — хорошо изученное средство для лечения артериальной гипертензии, в том числе при сахарном диабете. Именно на примере каптоприла впервые были установлены органопротективные свойства ингибиторов АПФ. Недостатком каптоприла является короткая длительность гипотензивного действия, которое составляет 6—8 часов и требует трех-четырех приемов препарата на протяжении суток. Такой режим приема является крайне неудобным для пациента и вступает в противоречие с современными требованиями к антигипертензивным средствам. Недостаточная длительность действия (до 18 часов) характерна для еще одного хорошо изученного ингибитора АПФ, представителя второго класса — эналаприла. Большинство препаратов второго класса имеют более длительный гипотензивный эффект (24 часа и дольше) и могут назначаться один раз в сутки. Однако все представители второго класса ингибиторов АПФ имеют два недостатка, которые существенно ограничивают возможности их приложения у больных с метаболическим синдромом Х. Во-первых, все они требуют активации в печенке, в случае, когда поступают в человеческий организм в неактивном виде. В условиях гепатоза ферментация препаратов может быть замедленной и неполной, что ведет к понижению их эффективности. Во-вторых, ингибиторы АПФ второго класса липофильны, а потому склонны к оседанию в жировой ткани, которая также приводит к снижению их эффективности у больных с ожирением.Представители третьего класса ингибиторов АПФ (гидрофильные лекарства) выгодно отличаются по двум вышеупомянутым параметрам и являются наиболее привлекательными в отношении назначения больным метаболическим синдромом Х. В Украине из представителей третьего класса используют только лизиноприл.Блокаторы рецепторов ангиотензина по данным клинических исследований не имеют преимуществ перед ингибиторами АПФ и назначаются преимущественно при индивидуальном не восприятии ингибиторов АПФ. Антагонисты кальция представлены перспективной группой в лечении больных с метаболическим синдромом Х. Несомненно их преимуществом является метаболическая нейтральность. Вопрос органопротективных свойств препаратов данной группы является дискуссионным, поскольку в разных исследованиях получены противоречивые данные. Обусловлено это, в первую очередь, негативными свойствами кратко действующих антагонистов кальция. Да, нифедипину присущ проаритмогенный эффект, синдром обворовывания миокарда, который приводит к увеличению смертности больных ишемической болезнью сердца. Кроме того, действие нифедипина в почках заключается в расширении лишь афферентной артериолы. Следствием этого является нарастание внутрипочечного гидростатического давления, снижения скорости клубочковой фильтрации и прогресса протеинурии. Относительно антагонистов кальция длительного воздействия получены обнадеживающие результаты. По данным исследования FACET, амлодипин имел более выразительную, чем ингибитор АПФ, гипотензивное воздействие, хотя и несколько уступал по органопротективным свойствами. В исследовании TOMPS частота развития осложнений не отличалась при использовании препаратов пяти классов, а вследствии антигипертензивной активности амлодипин преобладал над остальными препаратами. Позитивным свойством амлодипина является сохранение антигипертензивной активности у больных старшего возраста. Это особенно важно при метаболическом синдроме Х, поскольку такую патологию относят к болезням средних и преклонных лет. К тому же, антагонисты кальция длительного действия, в отличие от нифедипина, расширяют отводную артериолу, приводят к уменьшению внутрипочечного давления и протеинурии. Эти препараты имеют также влияние на проницательность внутриклубочкового фильтра и владеют антипролиферативным эффектом.Сопоставимость кардио- и нефропротективной действия антагониста кальция длительного действия к ингибиторам АПФ, а также высокая эффективность в преклонном возрасте определяют целесообразность их использования у больных метаболическим синдромом Х. По данным ВООЗ монотерапия артериальной гипертензии препаратом любой группы первой линии является эффективной приблизительно у 50% пациентов, остальные нуждаются в комбинированной терапии препаратами разных классов.

В лечении артериальной гипертензии, в том числе сахарного диабета И (второго) типа, наиболее распространенной комбинацией является сочетание ингибитора АПФ (блокатора рецепторов ангиотензина) и тиазидного диуретика. Из приведенных характеристик других групп антигипертензивных средств, как препараты первой линии при метаболическом синдроме Х могут рассматриваться также антагонисты кальция длительного действия. Исходя из этого, заказными схемами комбинированной терапии будут также сочетания ингибитора АПФ с антагонистом кальция и диуретика.На основании проведенного обзора исследований можно сформулировать следующие выводы.

1. Использование Диротона (лизиноприла) с гидрохлортиазидом позволяет достичь более быстрого снижения артериального давления у больных с метаболическим синдромом Х, но при длительном использовании это не имеет преимуществ перед монотерапией лизиноприлом.2. Сочетание Диротона (лизиноприла) с Нормодипином (амлодипином) у больных с метаболическим синдромом Х позволяет достичь достаточного снижения артериального давления, в том числе при неэффективности других схем терапии.3. Метаболическая нейтральность и органопротективные свойства позволяют рассматривать совмещенное применение лизиноприла и амлодипина как оптимальный вариант комбинированной антигипертензивной терапии у больных с метаболическим синдромом Х.

Рекомендуем к прочтению:

Автор: Главный Редактор | Добавлено: 2008-06-18, 4:40
Опубликовано в Болезни