Ишемическая болезнь сердца

До последнего времени считали, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это болезнь мужчин среднего возраста, в связи с чем большинство широкомасштабных исследований проводили в мужской когорте.

Потому нацеленность, как врачей, так и пациенток относительно выявления ИБС у женщин достаточно заниженная, что способствует значительной гиподиагностике данной патологии в женской популяции. В целом у женщин ИБС возникает на 10–15 лет позже, чем у мужчин. Потому, в связи с увеличением продолжительности жизни населения, ИБС становится все более характерной и частой для женщин. Учитывая также общее одряхление населения, на сегодня ИБС является наиболее важной причиной смертности и инвалидности среди женщин старшего возраста, значительно превышая эти показатели при наличии заболевания рака молочной железы.У пациенток с ИБС отмечают существенные отличия в клинической картине заболевания, а также определены особенности диагностики, что при низкой нацеленности на эту патологию создает еще большие диагностические трудности. Другая проблема – то, что рекомендации относительно лечения ИБС получены преимущественно для больных мужского пола, и не до конца известно, можно ли полученные данные экстраполировать на женскую популяцию. Значимость для прогноза и хода ИБС факторов риска (ФР) развития этого заболевания, эффективность их контроля для первичной и вторичной профилактики, также отличаются у мужчин и женщин. Кроме того, существуют особенные факторы риска ИБС, свойственные только женщинам, – гипоэстрогения, особенно в период менопаузы.Учитывая это, авторы поставили за цель привлечь внимание кардиологов, терапевтов, врачей семейной медицины к проблеме ИБС у женщин. В данной статье мы делаем попытку выяснить значимость разных ФР ИБС в женской популяции, их отличие сравнительно с аналогичными у мужчин и попытаемся проанализировать эффективность контроля этих факторов риска для первичной и вторичной профилактики ИБС у женщин. Более последовательно остановимся на наиболее распространенных и значимых факторах риска (далее ФР).Пол Мужской пол является первоочередным фактором риска для развития ранней ишемической болезни сердца (ИБС). Женщины в предменопаузный период, благодаря соответствующему эстроген-прогестероновому фону, имеют эндогенную защиту от ИБС. Эта защита меньше проявляется у тех женщин, которые болеют сахарным диабетом (ЦД) и сжигаются, очевидно, за счет большей агрессивности гипергликемии и курения. У женщин в возрасте до 60–70 лет риск развития ИБС ниже, чем у мужчин, а Инфаркт миокарда (ИМ) возникает у них на 10 лет позже, чем у мужчин. После 60–70 лет риск развития ИБС уравнивается у мужчин и женщин. Также наблюдается повышение частоты случаев заболевания с возрастом – мужчины достигали пика болезни на 6-ом десятке жизни, а женщины – после 70 лет. К 40-летнему возрасту ИМ встречался исключительно у мужчин, а после 40 лет - у женщин регистрировали лишь частные случаи инфаркта. В возрасте до 50 лет ИМ у женщин наблюдали в 10 раз меньше, чем у мужчин. А вот к 60 годам жизни наблюдается постепенное выравнивание распространенности инфаркта миокарда в обеих группах.НаследственностьХорошо известно, что наличие преждевременной ишемической болезни сердца (ИБС) в семье повышает риск заболеваемости на эту патологию у мужчин. У женщин семейный характер ИБС также является независимым фактором риска (ФР), хотя значимость его ниже, чем у мужского пола. Наличие раннего ИМ у одного из родителей повышает относительный риск ИБС у женщин в 2,8 раза.Гиперлипидемия Влияние уровня липидов и липопротеидивов крови на возникновение ИБС у женщин изучено гораздо меньше, чем у мужчин. Кроме того, большинство исследований из липидосниженной терапии проводили, в основном, с участием мужчин. А поскольку липидный профиль у женщин и мужчин значительно отличается, трудно определить, справедливы ли результаты отмеченных исследований и для женщин.К возрасту, когда наступает менопауза, уровень холестерина (УХ) липопротеидивов низкой плотности (ЛНП) у женщин ниже, чем у мужчин, и после наступления менопаузы начинает повышаться, а позже становится выше, чем у мужчин. Уровни триглицеридов (ТГ) и, в частности липопротеина, также повышаются, тогда как уровень холестерина липопротеинов высокой плотности снижается после менопаузы. В целом же, в женской популяции уровень холестерина липопротеинов высокой плотности остается выше на протяжении всей жизни. Повышение такого уровня после менопаузы может быть связано со снижением активности рецепторов к УХ ЛНП. Снижается также активность фермента печеночной липазы со снижением уровня эстрогенов, что также может повлиять на концентрацию УХ липопротеинов высокой плотности.Среди показателей липидного обмена наиболее значимым фактором риска развития ИБС у женщин считается низкий уровень УХ липопротеинов высокой плотности. Высокий уровень общего УХ и ТГ в одинаковой степени позволяют предусматривать развитие ИБС у представителей обоих полов, хотя некоторые исследователи отмечают большую значимость повышения уровня ТГ для женщин. Высокий уровень ТГ часто связан с другими факторами риска – избыточной массой тела, стрессами, употреблением алкоголя. Содержание УХ липопротеинов высокой плотности является мощным предиктором развитию ИМ у женщин. На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что 17b-эстрадиол имеет прямой снижающий эффект на УХ липопротеинов высокой плотности. Большинство сведений указывают на то, что эстрогены и статины имеют в чем-то аналогичные эффекты не только на липидный спектр крови, но и на другие последствия эстрогенной недостаточности – Остеопороз с переломами костей. Кроме того, существуют мнения об аддитивном эффекте этих двух классов, что касается влияния на показатели липидного обмена.Относительно вторичной профилактики ИБС у женщин, в некоторые многоцентровые исследования включают достаточное количество женщин для того, чтобы можно было сделать определенные выводы. В одном из исследований – EXCEL – было установлено отсутствие половых отличий влияния ловастатина на уровень УХ липопротеинов высокой плотности, ТГ и ХС ЛНП. В большом исследовании 4S изучали влияние симвастатина на весомые конечные точки – смерть, реинфаркты, сердечно-сосудистые заболевания. В него было включено только 700 женщин с ИМ и стенокардией, чего было недостаточно для изучения влияния препарата на смертность. Установлено существенное снижение частоты реинфарктов и новых сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, которые принимали симвастатин.Недавно завершилось одно из масштабных исследований (было включено свыше 20 000 пациентов) по определению эффективности симвастатина для профилактики коронарных и других болезней у лиц с повышенным риском (артериальная Гипертензия (АГ), ЦД, имеется ИБС) – HPS (Heart Protection Study). Это исследования ценно тем, что среди обследованных было свыше 5 000 женщин, что дает возможность делать выводы для женской популяции. Терапия симвастатином длилось на протяжении пяти лет. Она оказалась эффективной относительно снижения частоты коронарной смертности, других фатальных сосудистых заболеваний, а также случаев ИМ и реваскуляризаций. Позитивное влияние симвастатина было отмечено для всех категорий обследованных (независимо от возраста, пола, уровня холестерина), однако субанализ показал более значимую эффективность препарата у женщин по сравнению с мужчинами. По нашему мнению, этот факт является логическим и может объясняться тем, что гиполипидемическая терапия с использованием статинов у женщин по результатам и механизму воздействия напоминает действие эстрогенов – естественных гиполипидемических посредников, а потому у женщин отмечено большее расположение к такой терапии. Результаты HPS являются ценными также для трактовки вопроса о целесообразности гиполипидемической терапии статинами у женщин с целью первичной профилактики ИБС, а также относительно ее использования при нормальном уровне холестерина, давая позитивный ответ на оба вопроса.Подытоживая результаты HPS, нельзя не вспомнить о другом направлении исследования – сравнение эффективности витаминотерапии (витамином Е и С) и плацебо для тех же конечных точек. Как и следовало ожидать, учитывая результаты других предварительно проведенных исследований, установлено, что витаминотерапия не имеет ни одного позитивного влияния сравнительно с плацебо относительно первичной и вторичной профилактики ИБС, хотя не были продемонстрированы и негативные ее результаты.

Однако данные последних небольших клинических исследований свидетельствуют о нецелесообразности проведения антиоксидантной терапии (в том числе витаминами) параллельно с применением статинов, что снижало гипохолестеринемическое и клиническое воздействие последних. Следует также вспомнить, что женщины с гиперхолестеринемией, которые перенесли инфаркт миокарда, должны придерживаться определенных диетических рекомендаций. Хотя жироснижающая, гипохолестеринемичная диета более эффективна у мужчин, чем у женщин.Курение Курения становится все более распространенной привычкой среди молодого населения Западной Европы, как среди мужчин, так и среди женщин, и это становится актуальной проблемой здравоохранения. И если раньше этот фактор риска был более распространен в мужской популяции, то на сегодня все больше молодых женщин и подростков начали курить. Кроме того, женщины, которые начинают курить, реже изгоняют эту привычку, чем мужчины, поскольку боятся увеличения массы тела после прекращения курения. На сегодняшний день когорта женщин, которые курят сопоставима по численности с мужской. Доказано, что никотин изменяет метаболизм эстрогенов, как результат – уровень эстрогенов у женщин, которые курят ниже по сравнению с теми, которые не курят.Гипоэстрогения влечет преждевременную менопаузу, которая, в свою очередь, повышает риск развития ИБС. Установлен повышенный уровень холестерина и более негативный липидный спектр крови у женщин, которые курят, особенно значимым является курение более 20 сигарет в день. Риск развития ИБС у женщин, которые курят, в 6 раз превышает риск у тех, которые не курят. Но даже те, которые курят совсем немного (1–4 сигареты ежедневно), имеют в 2 раза выше уровень риска ИБС, чем те, которые не курят совсем, причем больше это проявляется в когорте молодых женщин. Количество выкуренных на протяжении дня сигарет тесно коррелирует с риском инфаркта миокарда и других фатальных проявлений ИБС. Преждевременная ИБС у женщин в возрасте 45–55 лет ассоциируется одновременно с высокой частотой курения, абдоминальным типом деления подкожно жировой клетчатки, повышением уровня триглицеридов и ХС липопротеинов высокой плотности. Пассивное курение и курение “облегченных” сигарет также является опасным в плане риска развития ИБС у женщин.Курение содействует не только развитию атеросклероза венечных сосудов: прогресс кальцификации аорты коррелирует с количеством сигарет, которые выкуривают ежедневно. Отказ от многолетнего курения снижает, но не устраняет риск развития ИБС и кальцификации аорты. Учитывая высокий процент женщин, которые курят, борьба с курением может стать важнейшим популяционным мероприятием, которое будет способствовать снижению заболеваемости ИБС в женской популяции. Артериальная гипертензия у женщин (АГ) за значимости является таким же фактором риска, как и у мужчин. Риск развития ИБС, предопределенный АГ, повышается с возрастом, а у женщин в предменопаузный период наличие АГ повышает риск смертности от ИБС в 10 раз.Около 20–25 лет тому назад общепринятой была мысль о том, что у женщин, особенно старшего возраста, допустимы высшие уровни артериального давления (АО) и, что АГ в этой группе корректировать не обязательно. Однако в последующих исследованиях была обнаружена тесная связь между повышенным АО и ИБС у женщин. Изолированная си-столичная АГ преобладает среди женщин старшего возраста (приблизительно у 30 % женщин, которым за 65 лет) и приводит к значительной потере эластичности стенок сосуда. У этих женщин наблюдается повышенный риск смертности в результате инсульта и ИБС.Ранняя менопауза связана с повышением диастоличного АО. Гормональная терапия эстрогенов преимущественно снижает уровень АО у женщин в постменопаузный период, особенно у тех, у кого начальный АО незначительно повышенный.

Во многих странах женщины чаще, чем мужчины, получают в составе антигипертензивной терапии диуретики, особенно тиазидовин. Невзирая на то, что диуретики – самые дешевые медикаментозные средства среди антигипертензивных препаратов первого ряда, их использования следует считать не достаточно обоснованным у женщин, учитывая повышенный уровень холестерина и ХС липопротеинов высокой плотности, который наблюдается у женщин в постменопаузный период.Сахарный Диабет Наличие сахарного диабета (СД) нивелирует защитную роль женского пола относительно возникновения ИБС. В “Исследовании здоровья медсестер” было установлено, что СД повышает риск развития ИБС у женщин в 7 раз, тогда как у мужчин – лишь в 4. Наличие СД – наиболее важен ФР ИБС в женской популяции. Агрессивность хода СД у женщин увеличивается в несколько раз с наступлением периода менопаузы. При этом заболевании ухудшается восприятие эстрогенов рецепторами, которое противодействует их защитной роли против возникновения ИБС у женщин в период предменопаузы. СД может также усиливать негативные эффекты других известных ФР ИБС у женщин.У женщин с сахарным диабетом отмечен повышенный риск заболеваемости и смертности от ИБС, чем у мужчин. Этот факт можно объяснить тем, что половые гормоны влияют на метаболизм инсулина и глюкозы. Нарушенная толерантность к глюкозе является предиктором развитию ИБС, которое опосредствует через механизмы инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Инсулинорезистентность индуктирует атерогенны изменения липидов и липопротеинов, что может быть особенно важным у пациентов женского пола с синдромом Х. Эстрогены могут положительно влиять на толерантность к глюкозе и предопределять другие позитивные эффекты у женщин – больных с синдромом Х.У 3 % беременных развивается гестацийный сахарный диабет, который может быть маркером повышенного риска возникновения ИБС. У трети этих женщин позже развиваются инсулинозависимая артериальная гипертрензия и гиперлипидемия с гиперхолестеринемией.Избыточная масса тела Избыточная масса тела повышает риск возникновения ишемической болезни сердца как у мужчин, так и у женщин. По результатам Buffalo Health Study, у женщин с индексом массы тела 29 и больше, риск развития ИБС в три раза выше, чем у женщин с нормальной массой тела, однако этот показатель меньше влияет на смертность от ИБС, чем на заболеваемость. Данные нескольких исследований свидетельствуют также о том, что избыточная масса тела является более серьезным прогностическим маркером ИБС у женщин, чем у мужчин.Значительно повышается риск развития ИБС в результате влияния ожирения на уровень АО, толерантность к глюкозе и уровень липидов. Однако и после исключения влияния последних трех факторов остается небольшой изолированный эффект ожирения на частоту возникновения ИБС. По данным Фремингемского исследования, у женщин с нормальной массой тела риск развития инфаркта миокарда ниже на 35–60 % сравнительно с таким же у женщин с избыточной массой тела. У женщин существует связь между жировой тканью, синтезом эстрогенов и метаболизмом липопротеинов. У женщин с избыточной массой тела повышается уровень эстрона в сальной ткани. И хотя активность эстрона значительно ниже, чем эстрадиола, он все же выявляет определенные эффекты. У таких женщин менопауза наступает позже, чем у тех, кто имеет нормальную массу тела Менопауза обеспечивает у первой категории женщин большую защиту от остеопороза, но, с другой стороны, способствует повышению риска развития рака эндометрии.Эти данные свидетельствуют о том, что активность эстрона проявляется по-разному у женщин с нормальной и избыточной массой тела. И остается непонятным, как Ожирение и уровень эстрона влияют на риск развития ИБС. Тип ожирения (андроидный, абдоминальный или центральный) является независимым фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Риск развития ИБС значительно растет у женщин с повышенным соотношением талия–бедра. У них преимущественно обнаруживают инсулинорезистентность, понижен уровень ХС липопротеинов высокой плотности, гипертриглицеридемия, АГ, снижен уровень половых гормонозависимых глобулинов. Эти характеристики определяют сроки “метаболического синдрома Х”, однако прослеживается связь между некоторыми патогенетическими механизмами и клиническими проявлениями метаболического и кардиального синдромов Х.У женщин с центральным типом ожирения по сравнению с теми, которые имели преимущественно периферический тип, установлен высший уровень свободного тестостерона. У женщин с абдоминальным типом ожирения повышен уровень антигена к активатору – ингибитору плазминогена-1 и понижен фибринолитистичный потенциал, они также чаще курят и ведут по большей части малоподвижный образ жизни, чем женщины с нормальной массой тела.

Однако нет достаточных данных о том, что уменьшение массы тела у женщин способствует снижению у них риска развития ИБС.

Гемостаз Относительно особенностей состояния системы гемостаза у женщин, то есть сообщение о том, что у женщин с ИБС уровень антигена фактора Виллебранда и фибриногена в плазме крови выше, чем у здоровых женщин. Фибриноген и липопротеинов коррелируют возникновение ИБС у женщин. С наступлением менопаузы, независимо от возрастного фактора, уровень фибриногена повышается.

При этом уровень фибриногена в плазме крови является высоко достоверным показателем, который существенно влияет на все конечные точки ИБС как у мужчин, так и у женщин. Помимо этого, женщины в постменопаузный период имеют повышенный риск тромбоза стентов, чем мужчины.Препараты (ацетилсалициловая кислота)Было установлено, что у пациентов с ИБС, которые принимают ацетилсалициловую кислоту, имеют более тяжелый клинический ход и сопровождаются высокой смертностью. Объяснить этот факт можно развитием толерантности к ацетилсалициловой кислоте и тем, что группы пациентов, которые применяют или не применяют препарат, являются неоднородными. И эта неоднородность в интересах тех, кто не принимает ацетилсалициловую кислоту, которая объясняет худшие результаты среди тех, кто принимает препарат. Обсуждают также роль новых антитромботичных средств для профилактики и лечения ИБС. Однако в целом новейшие исследования (PURSUIT, CURE, TIMI IIB и ESSENCE) свидетельствуют о том, что протестированы в этих исследованиях “новые” антитромботичные подходы (низкомолекулярные гепарины, антагонисты GPIIb/IIIa и в малых количествах тиенопиридины) в действительности эффективные только у тех больных, которым раньше уже назначали ацетилсалициловую кислоту.И, напротив, назначение моно терапии ацетилсалициловой кислотой, если к возникновению ГКС ее не назначали, является достаточным антитромбоцитарным вмешательством для предотвращения опасных для жизни ишемических болезней.Физическая активность Снижение физической активности связано с повышенным риском возникновения ИБС, ИМ, а также смертности от них. В общем значении роль этого фактора риска несущественна, но он влияет на женщин в большей степени – среди пациенток с ИБС около 50 % женщин ведут малоподвижный образ жизни. Среди женщин пониженная физическая активность является наиболее распространенным фактором риска.Существует немного данных о том, что усиление физической активности снижает частоту ИБС у женщин – прогулки пешком в течение 30–45 минут 3 раза в неделю снижали частоту развития ИМ у женщин на 50 %, причем большее значение это имело у женщин старшего возраста. Однако трудно определить, имеет ли самостоятельное значение для возникновения ИБС уровень физической активности. Влияет ли он больше на уменьшение массы тела, снижение АО, уровень холестерина и частоту возникновения СД II типа. Влияние физической активности на уровень липидов крови отличается у женщин в пред- и постменопаузный периоды. В постменопаузный период физические упражнения способствуют снижению концентрации эндогенных эстрогенов у женщин посредством уменьшения массы жировой ткани, которая может приводить к нежелательному влиянию дефицита эстрогенов на уровень холестерина и ХС липопротеинов высокой плотности.Психосоциальные факторы риска (ФР) Психосоциальные ФР развития ИБС отличаются между мужчинами и женщинами. На примере менеджеров одной из больших компаний было установлено, что у женщин-менеджеров при возвращении домой с работы наблюдается повышенный уровень норадреналина в моче, а также повышен пульс и АО по сравнению с такими же показателями у менеджеров-мужчин. Обнаружено также, что работа в условиях психоэмоционального напряжения повышала риск развития ИБС у женщин. Доказано, что у пациентов с ИБС по сравнению со здоровыми людьми наблюдается больше депрессивных состояний, больше жизненного истощения и снижения любопытства к жизни, меньше способности справиться с проблемами, хуже качество жизни и меньшая вера в будущее. Депрессия связана с высшим риском фатальных последствий ИБС, причем этот фактор более весом в женской когорте. Тип особенности А имеет большое значение, хотя он более значим у женщин, чем у мужчин. Есть другие данные о том, что эта характерологическая особенность недостоверно снижает заболеваемость и смертность женщин от ИБС. Плохое материальное состояние, отсутствие социальной поддержки, низкий уровень образования, тяжелый физический труд, а также наличие только одного ребенка есть важными фактором риска ИБС у женщин. Установлена также высшая смертность от ИБС у одиноких женщин и тех, которым недостаточно помогают в семье, в ведении домашнего хозяйства.Эстрогенная Недостаточность и менопаузаОдними из основных причин, почему женщины болеют ишемической болезнью сердца 10–15 годами позже, чем мужчины, заключается в гормональном отличии и протекторной роли женских половых гормонов. Непрямым доказательством этого является то, что преждевременная менопауза и оофороектомия достоверно повышают риск ИБС и ИМ у женщин. Установлено, что у женщин распространенность ИБС зависит также от характера менструального цикла. Интересно, что применение пероральных контрацептивов может уменьшать риск развития ИБС. По данным коронарографии, у женщин, которые не курят и принимают пероральные контрацептивы, в 2 раза меньшее количество и размеры атеросклеротических бляшек по сравнению с теми, которые все-таки курят и не применяют контрацептивы.Гормонозаместительная терапия (ГЗТ)С учетом позитивных влияний эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и факторов риска ИБС, а также частоты развития ишемической болезни сердца во время менопаузы и при эстрогенной недостаточности было логическим предусмотреть, что проведение гормонозаместительной терапии (ГЗТ) во время менопаузы может способствовать первичной и вторичной профилактике ИБС у женщин. В связи с этим был проведен ряд масштабных исследований по изучению влияния ГЗТ на возникновение, протекание и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. И их результаты, к сожалению, не оправдали ожиданий. По результатам этих исследований HERS, ERA, WEST, установлен повышенный риск острых сосудистых заболеваний при ИБС и артериальной гипертензии у женщин в период менопаузы в течение первого года после назначения ГЗТ. Однако, в последующем (очевидно, за счет метаболических эффектов) начинает проявляться позитивное влияние ГЗТ, и в период от 1 до 4–5 лет у женщин, которым проводят ГЗТ, отмечена пониженная смертность от острых проявлений как ИБС, так и АГ.

Вместе с тем результаты данных исследований принуждают делать более взвешенные выводы относительно возможности применения ГЗТ для первичной и вторичной профилактики ИБС.Что касается роли ГЗТ во вторичной профилактике ИБС, то рекомендации достаточно категоричные: • не стоит начинать ГЗТ у женщин с установленной ИБС для профилактики заболевания; • решение о том, следует ли продолжать ГЗТ женщинам, у которых обнаружена ИБС, должно основываться на других не кардиальных эффектах ГЗТ и желании пациентки; • у женщин, у которых во время ГЗТ развились острые сосудистые заболевания, следует прекращать ГЗТ. Вопрос о повторном назначении ГЗТ должен быть взвешенным. Возможности первичной профилактики ИБС с помощью ГЗТ также обсуждаются, а рекомендации по этому поводу на сегодняшний день имеют следующий вид:• имеющихся на сегодня данных недостаточно для окончательных выводов относительно определения роли ГЗТ в первичной профилактике ИБС; • окончательные выводы относительно ГЗТ и первичной профилактики ИБС будут известны по окончании некоторых исследований, которые в данный момент еще продолжаются; • ГЗТ следует начинать, основываясь на установленных не кардиальных показаниях к ее назначению.Эти выводы на сегодняшний день не являются окончательными, поскольку организация указанных исследований не была достаточно корректной (средний возраст женщин на время начала ГЗТ – 60–70 лет, большой срок от начала менопаузы к началу ГЗТ – больше 10 лет, не достаточно тщательным образом подобраны дозы и виды компонентов ГЗТ, особенно вид прогестагенов, которые должны иметь способность нивелировать позитивное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему).В последнее время также обсуждается вопрос применения низких доз эстроген-прогестероновой терапии для коррекции менопаузных нарушений, что при сохранении позитивного влияния ГЗТ способствует пониженному количеству побочных эффектов.Следовательно, снижение уровня эстрогенов с параллельными атерогенными изменениями липидного спектра крови является естественным, уникальным фактором риска развития ИБС у женщин, однако влияние ГЗТ на этот ФР нуждается в последующем изучении.Понимания и знания факторов риска важны для того, дабы путем уменьшения их выраженности проводить первичную и вторичную профилактику ИБС. Доказано, что важным для женщин является прекращение курения, уменьшения массы тела, повышенная физическая активность, а также адекватный контроль АО, гиперлипидемии, гиперкоагуляции и гипергликемии. Снижение эмоционального стресса и нормализация содержания женских половых гормонов является возможным, но недостаточно доказанным фактором снижения риска развития ИБС.

Рекомендуем к прочтению:

Автор: Главный Редактор | Добавлено: 2008-06-18, 3:30
Опубликовано в Болезни