Артериальная гипертензия

Общепринятого определения артериальной гипертензии, как болезни, теперь практически не существует. Термин «артериальная гипертензия» (АГ) употребляется для определения повышенного артериального давления (АД) любого происхождения у лиц, которые не принимают антигипертензивного лечения. К АГ также относятся состояния, когда «нормальное» АД поддерживается регулярными приемами антигипертензивных препаратов. До недавнего времени общепринятым критерием АГ у взрослых был уровень АД 160/95 мм рт. ст. и выше, предложенный ВООЗ в 1962 года. В настоящее время он пересмотрен в сторону уменьшения, и уже с 1993 года он составляет 140/90 мм рт. ст. и выше. Объяснением послужили данные о значительном увеличении риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний при росте артериального давления в пределах 140-160/90-95 мм рт. ст.Сегодня всем известно, что высокое артериальное давление является основным рисковым фактором повышенной заболеваемости и смертности по таким причинам, как инсульт, Ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная и хроническая почечная недостаточность, которая приводит к значительным медицинским и социальным проблемам и экономическим расходам. Как диагностировать артериальную гипертензию (АГ)?На протяжении длительного времени АГ у конкретного больного проявляется единственным признаком – повышенным артериальным давлением, а возникновения клинической симптоматики и жалоб у пациента означает развитие поражений органов-мишеней. Потому единственным диагностическим мероприятием для своевременного выявления АГ является обязательное измерение АД у всех лиц, которые обратились за медицинской помощью к врачам любой специальности, а также во время профилактических обзоров. Самое частое выявление лиц с повышенным артериальным давлением осуществляется путем его обязательного измерения всем, кто впервые обратился в поликлинику в текущем году, а также в случае вызова врача домой независимо от мотива этого вызова.Пациентов, которые впервые обратились в поликлинику в текущем году, направляют в кабинет доврачебного приема, где медицинская сестра измеряет им артериальное давление. Если кабинет доврачебного приема по пропускной способности не способен обеспечить весь поток обращений, тогда пациентам, которые записались к участковому терапевту, АД измеряет сам участковый врач-терапевт (семейный врач) или его медицинская сестра. Как отмечалось, измерение артериального давления является единственным диагностическим способом его выявления, потому соблюдение приведенных правил измерения АД даст возможность уменьшить возможность ошибок, которые будут влиять на последующую врачебную тактику. Измерять АО рекомендуется ртутным сфигмоманометром. В случае пользования другими аппаратами (пружинными и электронными) следует регулярно (не менее чем 1 раз в году) проводить их калибровку.Обследуемый пациент перед измерением артериального давления должен сидеть спокойно не менее 4-5 минут. Он должен опираться спиной на спинку стула или кресла, при этом его ноги должны опираться на пол. Рука, на которой проводится измерение, должна лежать расслабленно на опоре ладонью кверху, манжета должна находиться на уровне сердца, а столбик ртути должен быть в вертикальном положении. Артериальное давление можно измерять также в другом положении - лежа или стоя. В обоих случаях рука должна быть расслабленной и лежать параллельно к полу (можно на подставке). Результаты, полученные при таких измерениях, могут не совпадать с результатами в положении сидя, поэтому их нельзя использовать для окончательного диагноза артериальной гипертензии в спорных ситуациях. Измерение всегда проводится на одной и той же руке, чаще – правой. При диаметре плеча менее чем 42 см используется стандартная манжета, при диаметре более чем 42 см – специальная манжета (в случае использования стандартной возможна значительная погрешность при определении давления).Манжета налагается на плечо, при этом ее нижний край следует разместить приблизительно на 2-3 см выше внутренней складки локтевого изгиба. Центр резинового мешка находится над плечевой артерией. Резиновая трубка, которая соединяет манжету с аппаратом и грушей, размещается латеральною относительно обследуемого человека.

При нагнетании воздуха в манжету тот, кто измеряет, пальпирует пульс обследуемого на радиальной артерии и наблюдает за столбиком ртути. При соответствующем давлении в манжете пульс исчезает. После этого давление в манжете повышают еще на 20 мм дальше, немного открыв винт и поддерживая постоянную скорость испускания воздуха (приблизительно 2 мм/сек), выслушивают артерию, пока ртуть в манжете не опустится на 20 мм ниже уровня диастолического давления.

Следует абсолютно четко придерживаться отмеченных рекомендаций. При первом визите к врачу артериальное давление измеряют на обеих руках, в дальнейшем – лишь на правой ладони. Можно измерять АД и на левой руке, но для динамического присмотра целесообразно проводить измерение на одной и той же руке.Потому при регистрации АД на левой руке об этом делают отметку в истории болезни. Если же была определена разница в значении артериального давления между руками более чем 10 мм рт. ст., все следующие измерения проводят на руке, где было обнаружено большее давление, о чем делают отметку в истории болезни и предупреждают больного. После анамнеза и физикального обзора обследования больного артериальной гипертензией направляют на необходимые дополнительные исследования. Результаты этих исследований нужны для выбора тактики лечения.С целью дифференциальной диагностики выполняется следующий объем обязательных исследований: 1. Измерение артериального давления на ногах (лиц до 45 лет).

2. Аускультация сердца и сосудов: шеи, в паравертебральных точках, которые отвечают V-XII ребрам, а также в точках проекции почечных артерий. 3. Общий анализ крови.4. Общий анализ мочи (неоднократно).

5. Анализ мочи по Аддис-Каковським (Амбурже, Нечипоренко). 6. Определение в крови содержания калия, натрия, креатинина, сахара, холестерина и его содержание в липопротеидах разных классов. 7. ЭКГ. 8.

Исследование офтальмоскопии глазного дна. 9. Эхо кардиография.Приведенные выше исследования являются обязательными и регламентированы Приказом МОЗ Украины № 247. В последнее время в медицинской литературе появились сведения о дополнительной прогностической информации для таких параметров: содержание мочевой кислоты, диаметр талии (для мужчин свыше 104 см, женщин – 88 см), соотношения диаметров бедра и талии, микро альбуминурии (свыше 200 мг/сутки) и других. Каждый из этих параметров является дополнительной информацией, поскольку улучшает точность клинической оценки больного артериальной гипертензией и помогает определить необходимость и суть вмешательства.Какие факторы риска, влияют на прогноз у больных артериальной гипертензией?Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: • Повышение артериальное давление 1-3 степени; • Мужчины – возрастом старше 55 лет; • Женщины – возрастом старше 65 лет; • Курение; • Дислипидемия: уровень общего холестерина сыворотки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл); • Сахарный диабет; • Семейный анамнез относительно сердечно-сосудистой патологии: сердечно-сосудистые заболевания в молодом возрасте у членов семьи; • Абдоминальное Ожирение (окружность талии свыше 102 см в мужчин и 88 см – у женщин); • Содержание С-реактивного протеина свыше 1 мг/дл.Поражение органов-мишеней:• Гипертрофия левого желудочка: – определенная по критериям ЭКГ (индекс Соколова-лайона > 38 мм, критерий длительности Корнелла > 2440 мм х мс; – определенная по критериям ЭКГ (индекс массы миокарда для мужчин ≥ 125 г/м2 и для женщин ≥ 110 г/м2). • Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина комплекса интима-медиа сонной артерии ≥ 0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки; • Небольшое повышение уровня креатинина плазмы (у мужчин 115-133 мкмоль/л, или 1,3-1,5 мг/дл; у женщин – 107-124 мкмоль/л, или 1,2-1,4 мг/дл); • Микроальбуминурия (30-300 мг/сутки, отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г, или ≥ 2,5 мг/ммоль, у мужчин и ≥ 31 мг/г – у женщин).Сопутствующие заболевания: • Сахарный диабет. • Цереброваскулярни (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака). • Болезни сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, перенесенная операция коронарной реваскуляризации, сердечная недостаточность). • Болезни почек (диабетическая нефропатия, почечная Недостаточность – повышение уровня креатинина плазмы у мужчин свыше 133 мкмоль/л, или 1,5 мг/дл; у женщин – свыше 124 мкмоль/л, или 1,4 мг/дл). • Поражение периферических сосудов. • Тяжелая Ретинопатия (геморагии или экссудаты, папилоедема).В 7-й докладе Американского национального объединенного комитета (2003) к перечню основных сердечно-сосудистых факторов риска дополнительно введены микроальбуминурия, или уровень клубочковой фильтрации (вычисленный) менее чем 60 мл/минуту. Риск определяется в клетке, которая отвечает как за степень повышения артериального давления, так и имеющихся факторов риска, поражения органов мишеней, осложнений или сахарного диабета. Поэтому на сегодня классификация АГ является разделением больных по уровню их риска и в соответствии с этим избранной стратегии лечения. Когда начинать лечение?Если у человека впервые обнаружено повышение артериальное давление, то есть систолическое давление, которое равняется или превышает 140 мм рт. ст. и/или диастолическое давление 90 мм рт. ст., а также более высокий, прежде всего нужно убедиться в наличии артериальной гипертензии, измерив артериальное давление еще 2-3 раза на протяжении месяца. Исключением являются люди, у которых при первом измерении обнаружено достаточно высокое давление (180/110 мм рт.

ст. или более высокий), а также те, у кого есть поражение органов-мишеней, или сопутствующие заболевания, или три и больше факторов риска. Таким больным следует назначать медикаментозное антигипертензивное лечение без промедления, поскольку они составляют группы высокого и очень высокого рисков осложнений. Если при повторных измерениях артериального давления оно снова оказывается повышенным, последующая тактика зависит от его уровня и наличия факторов, которые ухудшают прогноз заболевания. Больным, у которых АД при повторных измерениях > 160/100 мм рт. ст., нужно назначать медикаментозное лечение, а также принимать не медикаментозные меры.Больным с артериальным давлением 140/90-155/99 мм рт. ст. медикаменты назначают в том случае, если такие пациенты имеют высокий риск осложнений. Больные с низким или умеренным риском осложнений нуждаются в медикаментозном лечении лишь тогда, когда после 3-12 месяцев наблюдения и не медикаментозного лечения артериальное давление остается повышенным (>140/90 мм рт. ст.). Самый высокий риск осложнений или смерти имеют лица с сопутствующими заболеваниями.Речь идет о таких заболеваниях: - цереброваскулярные болезни (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака); - болезни сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, застойная сердечная недостаточность); - поражение почек (диабетическая Нефропатия или хроническая почечная недостаточность); - поражение периферических артерий; - тяжелая ретинопатия; - сахарный диабет. Больные артериальной гипертензией с такой сопутствующей патологией нуждаются в особенном присмотре и интенсивном лечении.До какого уровня нужно понижать артериальное давление?Прежде всего следует достичь полной нормализации артериального давления, то есть уровня ниже 140/90 мм рт. ст., а у больных сахарным диабетом – ниже 130/80 мм рт. ст., потому что сердечно-сосудистая смертность у гипертензивных больных, по данным многоцентровых исследований, прогрессивно уменьшается по снижению АД. Исключением являются только лица с тяжелой гипертензией (иногда и с умеренной), которые реагируют на снижение давления появлением симптомов гипоперфузии жизненно важных органов. В этих случаях целью лечения становится максимально возможное снижение артериальное давление. Лечение всех типов и стадий артериальной гипертензии дает возможность существенно уменьшить частоту возникновения осложнений. В целом позитивные результаты лечения предопределены не применением конкретных препаратов, а снижением АД как таковым. По результатам различных масштабных исследований относительно лечения артериальной гипертензии экспертами проведены приблизительные расчеты эффективности антигипертензивной терапии у больных с разной степенью риска. Полученные научные сведения свидетельствуют об эффективности дополнительного снижения уровня артериального давления у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, что должно стать правилом в лечении таких пациентов.

Рекомендуем к прочтению:

Автор: Главный Редактор | Добавлено: 2008-06-18, 2:21
Опубликовано в Болезни